奈卫健字〔2025〕54号
关于印发《奈曼旗2025年度基本公共卫生服务项目实施方案》的通知
各医疗卫生单位：
现将《奈曼旗2025年度基本公共卫生服务项目实施方案》印发给你们，请各单位结合实际，执行落实
奈曼旗卫生健康委员会
2025年5月20日
奈曼旗2025年度基本公共卫生服务项目
实施方案
为做好我旗2025年基本公共卫生服务项目工作，持续扩大基本公共卫生服务覆盖面、优化服务内涵、提高服务质量，有效提升基本公共卫生服务均等化水平，助力实施健康中国行动和推进健康中国特色基本医疗卫生制度，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务规范》及2025年我旗基本公共卫生服务项目工作要求，经研究，制定奈曼旗2025年基本公共卫生服务项目实施方案：
一、实施范围
全旗辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，均可免费享受基本公共卫生服务。
二、工作任务和目标
各地依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》推进工作，做好建立居民健康档案、健康教育、预防接种、0—6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和2型糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者管理、中医药健康管理服务，传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管、慢阻肺健康管理等工作（详见附件2）
（一）居民健康档案。各地要在基本公共卫生服务系统增加“居民电子健康档案首页”功能模块，接入《居民电子健康档案首页基本内容（试行）》所需相关数据信息，推进信息互联互通和共享。加强居民电子健康档案的规范建立和质量控制加大数据日常自动校验、核对力度，支撑居民电子健康档案安全有序向本人开放，2025年，各单位实现居民电子健康档案向本人开放占比达到70%。积极发挥人工智能、大数据的作用，为城乡居民提供个性化健康教育、随访预约等服务，辅助为医务人员提供合理用药、健康咨询建议。统筹推动基本公共卫生服务与医保移动支付数字化智能化设备终端配备工作，逐步实现基本公卫、基本医疗和基本医保数据联通，为群众提供连续、动态的健康监测服务，为医务人员开展诊疗活动和健康管理提供辅助参考。开展紧密型县域医共体建设基层医疗卫生机构要在信息化建设工作中融合集成基本医疗、基本公共卫生服务功能应用，实现两类数据的互通共享、调用归档。
2025年，全旗电子健康档案建档率达90%以上，居民规范化电子健康档案合格率达95%以上，健康档案动态使用率达到40%以上。
（二）健康教育。提供健康教育资料，卫生院每年提供12种以上的印刷资料，在门诊大厅设立宣传材料置物架，摆放12种印刷材料（须有4种中医药内容），方便居民自取；播放音像资料，正常诊疗时间内在候诊区播放音像资料不少于6种（其中包括2种中医药内容），设置标准化健康教育宣传栏，卫生院设置2个，村卫生室不少于1个，每2月至少更换1次内容（其中包括1次中医药内容）；开展公众健康咨询服务，利用卫生节日或针对辖区居民重点健康问题，向公众提供健康教育咨询服务，每年9次以上（其中包括1次中医药内容）；举办健康知识讲座，卫生院每月1次，村卫生室每2月1次（其中包括1次中医药内容）；开展有针对性的个体化健康知识、健康技能和中医药基本理念、中医养生保健等健康教育活动，并做好记录，开展高血压、糖尿病等患者自我管理知识和技能培训。
（三）预防接种。以贯彻落实《疫苗管理法》为核心，强化疫苗和冷链管理，严格按照《预防接种工作规范》开展预防接种工作，按照国家部署及时调整脊灰疫苗和含麻疹成分疫苗免疫策略。完善预防接种证（卡）服务，落实预约通知、安全注射、留观等相关制度，定期开展疫苗查漏补种，全面提升预防接种服务水平，保障接种安全。
2025年，适龄儿童建证率、纳入信息系统管理率达到100%；含麻疹成分疫苗、甲肝疫苗、乙肝疫苗全程接种率达到95%以上、其它疫苗常规免疫接种率达到90%以上；含麻疹成分疫苗、首针乙肝疫苗及时接种率达到90%以上。
（四）孕产妇、儿童健康管理。按照属地管理原则，旗卫生健康委统筹基层医疗卫生机构与旗县级医院、妇幼保健机构，建立工作机制，共享孕产妇、儿童健康管理、新生儿出生信息，协同提供连续服务。统筹旗乡两级资源，推动旗级医疗卫生机构优质资源下沉，与基层医疗卫生机构协同，在孕产妇提供健康管理、新生儿家庭访视、预防接种、0～6岁儿童健康管理服务、0～3岁儿童中医药健康管理服务、3岁以下婴幼儿健康养育照护和咨询指导、儿童生长发育和心理行为发育评估中，提供高质量且群众认可的服务。促进吃动平衡，预防和减少儿童超重和肥胖。强化儿童视力检查、眼保健和发育评估，对发现异常的要指导到专业机构就诊。
2025年，0-6岁儿童健康管理率达90%以上，0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率达90%以上；孕产妇系统管理率达90%以上。
（五）老年人健康管理。持续开展65岁及以上老年人健康服务。落实免费健康体检服务，对健康体检中发现血压、血糖异常的，确诊后及时纳入慢性病患者健康服务；对体检中发现体重异常或有其他基础疾病的老年人，适当增加联系随访频次，每年不少于2次，重点了解健康状况，提供健康教育、健康咨询，指导转诊等。结合实际丰富老年人健康体检项目，对次均费用较高检查项目，可2至3年或按周期检查一次。关注辖区高龄失能老年群体，开展老年人认知功能初筛服务，做实健康服务项目。做好老年人健康信息向居民电子健康档案的归集、管理，积极引导在基层机构之外开展体检的65岁及以上老年人在就近基层机构获得包括中医药在内的连续健康管理服务。发现异常的老年人开展个性化健康指导或协助转诊。为老年人提供分类分级健康服务，纳入家庭医生管理，鼓励各单位因地制宜优化家庭医生签约服务包、采取“健康积分”等方式，提高老年人健康管理服务依从性。
2025年，全旗65岁及以上老年人规范健康管理服务率65%以上。
（六）慢性病患者健康管理。2025年暂定全旗管理原发性高血压患者3.2万人，管理2型糖尿病患者0.95万人(各基层医疗卫生机构管理任务详见附件1)。提升健康服务精细化水平。根据高血压2型糖尿病慢病患者健康状况、患病情况，按照《国家基本公共卫生服务规范》、《国家基层高血压防治管理指南》和《国家基层糖尿病防治管理指南》，提供分类分级健康服务。对病情不稳定及有严重并发症的，在按照服务规范要求随访的基础上，视情增加随访频次，每年不少于2次，重点了解疾病控制情况，指导用药，提供有针对性膳食和运动干预建议，必要时指导转诊。强化防治结合、医防融合、中西医结合在服务中的作用，鼓励各地对患多种慢性病的患者，提供多病共防共管服务，依托信息技术整合慢性病患者随访服务信息表。对开展慢性病患者健康管理的家庭医生，支持按照服务数量和服务质量参与基本公共卫生服务经费分配。
2025年，全旗高血压、2型糖尿病患者规范管理服务率达70%以上，血压、血糖控制率达到70%以上。
（七）体重管理。推进“体重管理年”工作，将合理膳食、均衡营养、适量运动等作为健康教育重要内容，开展广泛宣传提高城乡社区居民主动控制体重意识。强化重点人群体重管理在0～6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人以及高血压、2型糖尿病、慢阻肺病等慢性病患者健康服务中，发现超重、肥胖人群，要加强个性化咨询、指导和干预服务。鼓励基层医疗卫生机构将居民血压、血糖、体重、腰围等指标控制情况和主动参与自我健康管理情况兑换为“健康积分”，居民可利用“健康积分”兑换相应健康服务项目，增强居民的依从性和获得感
（八）严重精神障碍患者管理。加强市精神卫生中心和基层医疗卫生机构的分工协作，为在家居住的确诊患者建立健康档案，开展健康体检、随访评估和分类干预。
2025年，全旗在册居家严重精神障碍患者健康管理率80%以上。
（九）中医药健康管理。进一步规范中医药健康管理服务，老年人中医体质辨识要将辨识结果告知服务对象，并根据服务对象不同体质开展相应的中医药保健指导；儿童中医药调养要向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导，并根据儿童不同月龄向家长传授相应的保健方法。
2025年，全旗老年人中医药健康管理率达80%以上，儿童中医药健康管理率达90%以上。
（十）肺结核患者健康管理。积极做好结核病疑似患者的网络直报、筛查及推介转诊等工作,加强辖区内结核病患者的登记和系统管理,按要求开展患者随访、健康教育、监督服药等工作。
2025年，全旗肺结核患者管理率达到90%以上。
（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理。开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，及时发现、登记、报告传染病和突发公共卫生事件，积极做好流行病学调查、疫点疫区处理、应急接种和预防性服药等工作，降低传染病及突发公共卫生事件发生风险及危害。
2025年，全旗传染病和突发公共卫生事件报告率达到100%以上。
（十二）卫生计生监督协管。积极主动开展巡查，及时发现并报送食源性疾病、饮用水安全、学校卫生、非法行医和非法采供血、计划生育等危及人民群众生命健康安全的违法行为信息到国家卫生健康监督协管报告系统，为广大人民群众提供健康保障。
2025年，全旗卫生计生监督协管信息报告率达90%以上。
(十三）慢性阻塞性肺疾病患者健康服务。基本公共卫生服务项目增加组织开展慢性阻塞性肺疾病患者健康服务项目（以下简称慢阻肺病患者健康服务）。依据《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》，各单位按年度任务数量开展“慢阻肺”专项筛查，2025年暂定全旗管理265人(各基层医疗卫生机构管理任务详见附件1)，为筛出患者按照相关健康管理要求提供服务。各单位要明确慢阻肺病患者健康服务的服务对象、服务内容、服务流程、绩效目标和质量控制要求，积极发挥中医药在慢阻肺病患者健康服务中的作用。紧密型县域医共体牵头医院对辖区内基层医疗卫生机构进行技术支持和指导，明确转诊渠道，对发现异常需要转诊的及时进行转诊，并做好后续追踪随访。明确技术指导机构、组建专家团队，加强对基层医疗卫生机构开展慢阻肺病患者健康服务的技术培训、指导和质量控制。将慢阻肺病患者健康服务纳入家庭医生签约服务
三、探索推进医防融合服务
2024年，继续实施“三高共管（高血压、高血糖、高血脂）、六病同防（冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变）”医防融合服务试点。建立“三高共管、六病同防”基地，建立以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以苏木乡镇卫生院为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“三高”三级协同、医防融合的一体化服务体系。
四、责任分工
（一）旗卫健委是实施基本公共卫生服务工作的领导机构，负责全旗基本公共卫生服务工作，研究制定基本公共卫生服务相关政策和制度，确定基本公共卫生服务内容和经费补助标准，组织技术培训，完善基本公共卫生服务提供模式，定期组织项目督导和绩效评价，确保基本公共卫生服务项目顺利实施。
（二）疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等旗级专业公共卫生服务机构，是实施基本公共卫生服务项目的技术支撑机构，承担相关项目的业务培训、技术指导、绩效评价、数据分析、效果评价等工作，参与相关政策、方案的制定工作。要认真履行业务指导、培训职责，定期开展业务指导和督查，对辖区基本公共卫生服务机构每季度至少指导1次，督查结果作为绩效考核评价重要指标之一。
(三）苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心是落实和实施基本公共卫生服务项目的主体。要按照要求配置人员、设备和业务用房，制定工作计划，负责并组织实施基本公共卫生服务项目，严格执行项目规范，完善项目资料，完成项目指标；对辖区内嘎查村卫生室，每年相关项目至少开展一次项目培训，定期对嘎查村卫生室开展督导，每半年对项目进行一次绩效评价，并做好项目报表的收集、汇总、分析与上报工作。
苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心：
1、成立基本公共卫生服务科室，加强基础设施建设，健全管理制度，明确各项目责任人，人员固定。按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，做好本辖区基本公共卫生服务项目工作。
2、建立居民健康档案。按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，通过门诊服务、入户调查、疾病筛查、健康体检等多种方式，为辖区居民建立或复核升级居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录表单，及时完善电子健康档案并逐步向居民开放。
3、开展多种形式的健康教育和健康促进活动。利用广播、报纸、电视、网络等媒体和宣传栏、宣传单、宣传海报、开展健康咨询、举办讲座等多种形式开展基本公共卫生服务宣传活动。
4、加强0—6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压、2型糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群的规范管理及随访工作。
5、开展预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管、肺结核患者管理等相关工作。
6、开展中医药健康管理。
7、积极参加上级组织的业务培训。定期组织本级人员和村卫生室人员进行专业技术培训。
8、负责日常技术指导，定期开展对嘎查村卫生室现场督导，进行绩效评价，及时协调解决工作中出现的问题。
9、做好上级业务主管部门安排的其它工作。
嘎查村卫生室：
1、协助卫生院建立和复核健康档案，定期对建档人群的健康档案进行维护更新，开展重点人群随访工作。
2、设置健康教育宣传栏，定期更新宣传内容。开展健康教育讲座，协助卫生院搞好健康咨询活动。
3、协助卫生院做好预防接种工作，送达接种通知单，做好接种异常反应监测。
4、掌握辖区内孕产妇、育龄妇女和0-6岁儿童信息，及时督导相关人员与卫生院妇幼医生进行沟通，做好孕产妇及儿童保健工作。
5、协助卫生院开展老年人、慢性病、严重精神障碍患者等重点人群的规范化管理及卫生监督协管工作。
6、协助卫生院做好传染病调查处置等防控工作，开展传染病防治知识宣传。
7、提高自身服务能力，加强业务学习，定期参加卫生院例会和基本公共卫生服务项目培训。
五、保障措施
（一）加强项目工作的组织领导。加强对项目工作的领导，各苏木乡镇卫生院、社区卫生服中心成立基本公共卫生服务项目领导小组，健全院长亲自抓，分管院长靠上抓，防保站长或公卫负责人抓落实的工作机制，推动基本公共卫生服务项目工作的开展。
（二）规范资金管理使用。要全面落实《关于印发基本公共卫生服务等5项补助资金管理办法的通知》（内财社〔2023〕34号）有关规定，加强资金支出管理，提高资金使用效率。要加大资金监管力度，确保专款专用，严禁挪用，提高资金管理水平。
（三）完善项目管理制度。旗卫生健康委制定基本公共卫生服务项目项目绩效评价和绩效评价等管理制度，切实规范项目管理。进一步完善项目重点指标监测、服务质量控制等管理制度，充分发挥专业公共卫生机构和专家技术指导组的作用，加强对项目技术指导和制度化管理，促进项目管理水平全面提高。
（四）加大基本公共卫生服务宣传力度。充分认识到基本公共卫生服务宣传的重要性和必要性，通过各种宣传日活动，以微信、报纸、公众号、宣传栏等形式大力宣传国家基本公共卫生服务项目，进一步提高城乡居民对基本公共卫生服务知晓率、感受度和满意度，使不同人群了解、熟悉与自身相关的服务内容和接受渠道，提高儿童、孕产妇、老年人和慢性病患者等健康管理服务利用率，有针对性地解决不同职业人群因知晓不足而导致感受不均的问题，引导全社会大力支持和主动参与基本公共卫生服务。
附件：1、2025年各基层医疗卫生单位老年人、高血压和糖尿病及慢阻肺患者管理任务
2.奈曼旗2025年度基层医疗卫生机构提供服务的基本公共卫生服务项目
附件1：老年人、高血压和糖尿病患者管理任务.xlsx