村级调查表
A1. 调查地点：_______省（自治区、市）_______县________乡(镇) ________行政村
A2. 行政村属性： [1]脱贫村 [2]其他村（若不为[1]，跳过A3）
A3. 出列年份： 年（4位数）
A4. 地形地貌（单选）： [1]山区 [2]丘陵 [3]平原 [4]其它 (请文字说明)
A5. 2016年以来是否经历过村庄合并？ [1]是 [2]否
A6. 调查员1姓名：___________；联系电话:____________
调查员2姓名:____________；联系电话:____________
A7. 访谈开始时间： 月 日 时 分
访谈结束时间： 月 日 时 分
B.被调查人姓名： ；职务： ；联系电话：
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1.总户数（户籍） |
户 人 |
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B1 |
|
其中：脱贫户 |
户 人 |
|
B2 |
|
2.低保户（按有低保家庭及其全部人口计算） |
户 人 |
|
B3 |
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3.残疾人户 |
户 人 |
|
B4 |
|
4.常住（半年以上）户数 |
户 |
|
B5 |
|
5.劳动力人数（16周岁到60周岁，不含60） |
人 |
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B6 |
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6.外出务工人数 |
人 |
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B7 |
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7.2020年本村农民家庭人均纯收入为多少？ |
元 |
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B8 |
|
8.2021年本村农民家庭人均纯收入为多少？ |
元 |
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B9 |
B1 防返贫监测
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1.防返贫监测户数 |
户 人 |
|
B10 |
|
|
其中，防返贫监测低保户 |
户 人 |
|
B11 |
|
|
防返贫监测残疾人户 |
户 人 |
|
B12 |
|
|
防返贫监测户劳动力 |
人 |
|
B13 |
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|
2.防返贫监测户务工人数 |
人 |
|
B14 |
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务工结构 |
其中：防返贫监测户省外务工人数 |
人 |
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B15 |
|
防返贫监测户省内县外务工人数 |
人 |
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B16 |
|
|
防返贫监测户县内乡外务工人数 |
人 |
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B17 |
|
|
防返贫监测户乡内务工人数 |
人 |
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B18 |
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C.被调查人姓名： ；职务： ；联系电话：
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1.村里孩子主要在哪里上小学？ |
[1]本村 [2]邻村 [3]本乡镇 [4]邻乡镇 [5]县城 |
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C1 |
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2.村里是否有小学或教学点 |
[1]是 [2]否 |
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C2 |
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3.现在有多少辍学孩子（义务教育年龄段）？ |
人 |
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C3 |
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其中：因非身体原因辍学是否进行了劝返 |
[1]是 [2]否 |
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C4 |
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4.村里孩子接受义务教育方面还有什么问题？ |
（请文字说明） |
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C5 |
D.被调查人姓名： ；职务： ；联系电话：
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1.是否有卫生室？ |
[1]有独立卫生室 [2]联合设置 [3]卫生院所在地 [4]无 （若选[3]，跳至D6；若选[4]无，系统预警提醒D2-D5应为0） |
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D1 |
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卫生室数 |
个 |
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D2 |
|
其中：达标卫生室数 |
个 |
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D3 |
|
村医人数 |
人 |
|
D4 |
|
其中：合格村医或执业（助理）医师数 |
人 |
|
D5 |
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2.本村多少人参加基本医疗保险？ |
人 |
|
D6 |
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其中，脱贫户多少人？ |
人 |
|
D7 |
E.被调查人姓名： ；职务： ；联系电话：
|
指标 |
2020年 |
代码 |
2021年 |
代码 |
|
1本村有多少户申请危房改造？ |
户 |
E1b |
户 |
E1c |
|
其中：脱贫户多少户? |
户 |
E2b |
户 |
E2c |
|
防返贫监测户多少户？ |
户 |
E3b |
户 |
E3c |
|
2.改造了多少户？ |
户 |
E4b |
户 |
E4c |
|
3.现在还有多少户住危房？ |
户 |
E5b |
户 |
E5c |
F.被调查人姓名： ；职务： ；联系电话：
|
指标 |
2020年 |
编码 |
2021年 |
编码 |
|
1.村里是否通了自来水？ |
[1]全部通自来水 [2]部分通自来水 [3]未通自来水 （若为[1]，跳过F7b-F8b;若为[3]，跳过F2b-F6b） |
F1b |
[1]全部通自来水 [2]部分通自来水 [3]未通自来水 （若为[1]，跳过F7c-F8c;若为[3]，跳过F2c-F6c） |
F1c |
|
2.现在有多少户通了自来水？ |
户 |
F2b |
户 |
F2c |
|
其中：通自来水的脱贫户数 |
户 |
F3b |
户 |
F3c |
|
多少户是集中净化处理的自来水 |
户 |
F4b |
户 |
F4c |
|
自来水有没有问题？ |
[1]是 [2]否 （若为[2]，跳过F6b） |
F5b |
[1]是 [2]否 （若为[2]，跳过F6c） |
F5c |
|
若自来水有问题，原因是什么？ |
[1]后期设备管护不到位，无法使用或经常出现问题（冻管、堵管、爆管等） [2]水源不稳定，经常断水 [3]其他 （请文字说明） |
F6b |
[1]后期设备管护不到位，无法使用或经常出现问题（冻管、堵管、爆管等） [2]水源不稳定，经常断水 [3]其他 （请文字说明） |
F6c |
|
3. 其它来源的水（非自来水）是否有问题？ |
[1]是 [2]否 （若为[2]，跳过F8b） |
F7b |
[1]是 [2]否 （若为[2]，跳过F8c） |
F7c |
|
若其它来源的水有问题，原因是什么？ |
[1]有明显杂质、有异色异味，饮用后有不良反应 [2]水量不稳定，无法保证正常供应 [3]取一次水来回用时超过20分钟 [4]一年中连续缺水时间超过一个月及以上 [5]其他 （请文字说明） |
F8b |
[1]有明显杂质、有异色异味，饮用后有不良反应 [2]水量不稳定，无法保证正常供应 [3]取一次水来回用时超过20分钟 [4]一年中连续缺水时间超过一个月及以上 [5]其他 （请文字说明） |
F8c |
G.被调查人姓名： ；职务： ；联系电话：
|
指标 |
2020年 |
代码 |
2021年 |
代码 |
|
1.本村自然村个数 |
个 |
G1b |
个 |
G1c |
|
其中：通动力电的自然村个数 |
个 |
G2b |
个 |
G2c |
|
通硬化路的自然村个数 |
个 |
G3b |
个 |
G3c |
|
通客运班车的自然村个数 |
个 |
G4b |
个 |
G4c |
|
有电子商务配送站点的自然村个数 |
个 |
G5b |
个 |
G5c |
|
通光纤宽带的自然村个数 |
个 |
G6b |
个 |
G6c |
|
通信信号覆盖的自然村个数 |
个 |
G7b |
个 |
G7c |
|
广播电视信号覆盖的自然村个数 |
个 |
G8b |
个 |
G8c |
|
垃圾能集中处理的自然村个数 |
个 |
G9b |
个 |
G9c |
|
2. 通生活用电户数 |
户 |
G10b |
户 |
G10c |
|
3. 使用卫生厕所的户数 |
户 |
G11b |
户 |
G11c |
H.被调查人姓名： ；职务： ；联系电话：
|
指标 |
2020年 |
代码 |
2021年 |
代码 |
|
1.村集体经济收入有多少？ |
万元 |
H1b |
万元 |
H1c |
|
村里发展集体经济目前存在什么困难？（可多选） |
[1]找不到产业项目 [2]产业投入资金不足 [3]缺乏经营人才 [4]其他 (填写具体内容) |
H2b |
[1]找不到产业项目 [2]产业投入资金不足 [3]缺乏经营人才 [4]其他 (填写具体内容) |
H2c |
|
2.得到了多少帮扶资金？ |
万元 |
H3b |
万元 |
H3c |
|
其中，用于产业到户资金有多少万元 |
万元 |
H4b |
万元 |
H4c |
|
3.本村是否有产业基地 |
[1]是 [2]否 （若为[2]，跳过H6b- H7b） |
H5b |
[1]是 [2]否 （若为[2]，跳过H6c- H7c） |
H5c |
|
产业基地类型（可多选） |
[1]种植业 [2]养殖业 [3]林草业 [4]农产品加工业 [5]特色手工业 [6]休闲农业与乡村旅游 [7]其他____(填写具体内容) |
H6b |
[1]种植业 [2]养殖业 [3]林草业 [4]农产品加工业 [5]特色手工业 [6]休闲农业与乡村旅游 [7]其他____(填写具体内容) |
H6c |
|
是否正常运转？ |
[1]是 [2]否 |
H7b |
[1]是 [2]否 |
H7c |
|
4.村里的农产品销售有没有困难？ |
[1]是 [2]否 |
H8b |
[1]是 [2]否 |
H8c |
|
5.本村农民合作社个数 |
个（若为0，跳过H10b-H11b） |
H9b |
个（若为0，跳过H10c-H11c） |
H9c |
|
其中：正常经营的合作社个数 |
个 |
H10b |
个 |
H10c |
|
参加合作社的脱贫户数 |
户 |
H11b |
户 |
H11c |
|
6.村里是否有光伏电站（含本村可分红但未建在本村土地上的光伏电站）？ |
[1]是 [2]否（若为[2]，跳过H13b-H14b） |
H12b |
[1]是 [2]否（若为[2]，跳过H13c-H14c） |
H12c |
|
是否正常经营？ |
[1]是 [2]否 |
H13b |
[1]是 [2]否 |
H13c |
|
是否正常分红？ |
[1]是 [2]否 |
H14b |
[1]是 [2]否 |
H14c |
|
个（若为0，跳过H16b-H17b） |
H15b |
个（若为0，跳过H16c-H17c） |
H15c |
|
|
扶贫车间吸纳就业人数 |
人 |
H16b |
人 |
H16c |
|
其中：在扶贫车间就业的脱贫户人数 |
人 |
H17b |
人 |
H17c |
|
8.村里公益岗位就业有多少人？ |
_____人 |
H18b |
_____人 |
H18c |
|
其中：来自脱贫户人数 |
人 |
H19b |
人 |
H19c |
I.被调查人姓名： ；职务： ；联系电话：
|
1. 本村党组织（党支部）委员人数 |
_______人 |
|
I1 |
|
支部委员的平均年龄 |
_______岁 |
|
I2 |
|
支部委员受教育程度构成：小学及以下 |
_______人 |
|
I3 |
|
初中 |
_______人 |
|
I4 |
|
高中或中专 |
_______人 |
|
I5 |
|
大专及以上 |
_______人 |
|
I6 |
|
2.村级党组织（党支部）最近一次换届时间 |
年 |
|
I7 |
|
3.党支部书记情况：年龄 |
岁 |
|
I8 |
|
受教育程度 |
[1]未上过学 [2]小学 [3]初中 [4]高中或中专 [5]大专及以上 |
|
I9 |
|
是否兼任村委会主任 |
[1]是 [2]否 |
|
I10 |
|
4.本村党员致富带头人数量 |
_______人 |
|
I11 |
J.驻村帮扶情况
J.被调查人姓名： ；职务： ；联系电话：
|
指标 |
2020年 |
指标 |
2021年 |
指标 |
|
本村是否有驻村工作队？ |
[1]是 [2]否 (若为[2]，则跳过J2b-J7b） |
J1b |
[1]是 [2]否 (若为[2]，则跳过J2c-J7c） |
J1c |
|
最近一次轮换时间 |
年 |
J2b |
年 |
J2c |
|
驻村工作队总人数 |
人 |
J3b |
人 |
J3c |
|
驻村工作队队长来自 |
[1]中央 [2]省级 [3]市级 [4]县级 [5]乡镇 [6]其他_______(填写具体内容) |
J4b |
[1]中央 [2]省级 [3]市级 [4]县级 [5]乡镇 [6]其他_______(填写具体内容) |
J4c |
|
驻村工作队队长是否为第一书记 |
[1]是 [2]否 |
J5b |
[1]是 [2]否 |
J5c |
|
第一书记来自 |
[1]中央 [2]省级 [3]市级 [4]县级 [5]乡镇 [6]其他_______(填写具体内容) |
J6b |
[1]中央 [2]省级 [3]市级 [4]县级 [5]乡镇 [6]其他______(填写具体内容) |
J6c |
|
驻村工作队员平均每月驻村多少天？ |
天 |
J7b |
天 |
J7c |
n 今天的调查就到这里，谢谢您！