| 苏木乡镇（场、街道） | 乌兰额日格嘎查 | 嘎查村（社区居委会） | 单位：元 | ||
| 年 月 日 | |||||
| 被救助户户主姓名 | 户主联系方式 | 家庭人口 | 发放救助款金额 | 发放方式 | 被救助户户主签字 |
| 霍扎那 | 13722158057 | 3 | 2400 | 一卡通 | |
| 何玉山 | 15924596082 | 5 | 4000 | 一卡通 | |
| 孟和白音 | 13722058648 | 2 | 1600 | 一卡通 | |
| 额日敦必力格 | 13654755603 | 3 | 2400 | 一卡通 | |
| 图门扎力根 | 13848050103 | 3 | 2400 | 一卡通 | |
| 李秀英 | 15847519836 | 4 | 3200 | 一卡通 | |
| 白常明 | 13739946020 | 5 | 4000 | 一卡通 | |
| 高松山 | 15750490975 | 2 | 1600 | 一卡通 | |
| 马双喜 | 18747338315 | 2 | 1600 | 一卡通 | |
| 宝金财 | 15248351979 | 1 | 800 | 一卡通 | |
| 苏木乡镇（场、街道）领导签字： | 苏木乡镇（场、街道）经办人签字： | ||||
| 注：需加盖乡镇两级公章 | |||||