| 种植业保险分户标的投保清单 | ||||||||||
| 本分户标的投保清单为 号投保单的组成部分，投保人应如实、详细填写，并保持字迹清晰，纸面整洁。 | ||||||||||
| 投保险种： | 【中央】【内蒙古】农作物种植保险 | 标的名称： | 水稻 | |||||||
| 标的种植地点： | 单位保险金额：500元/亩 | 保险费率： | 4% | 单位保险费： | 20元 | |||||
| 序号 | 被保险人 | 身份证号/组织机构代码 | 农户银行卡号或银行帐号 | 农户开户行 | 联系方式 | 保险数量（亩/株） | 总保险费（元） | 农户自交保险费（元） | 备注 | 农户签字 |
| 姓名 | ||||||||||
| 1 | 梁福龙 | 152326197404163815 | 6229760540500940212 | 通辽奈曼农村合作银行 | 13847532823 | 200 | 4000 | 800.00 | 村西 | |
| 合计 | 200 | 4000 | 800.00 | |||||||
| 填写说明：同一份清单应填写相同类型保险标的、相同种植地点（如同村）、相同保险金额、相同保险费率的分户标的信息，否则应分开填写。 | ||||||||||
| 制表人： | 联系电话： | |||||||||