附件4
重病儿童情况统计表
填报单位：东星社区（盖章）填报时间：2017年4月15日
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序号
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姓名 |
性别 |
民族 |
出生日期 |
户籍地 |
监护人姓名 |
监护人电话 |
患病类别 |
治疗情况 |
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未治疗 |
治疗中 |
已治愈 |
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1 |
宝伊得日 |
男 |
蒙 |
20141201 |
通辽市奈曼旗大镇富康社区 |
满都拉 |
15848360178 |
5 |
是 |
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单位负责人（签字）： 复核人（签字）： 填表人：（签字）
注：1、重病包括：1.恶性肿瘤2.急性心肌梗塞3.脑中风后遗症4.重大器官移植术或造血干细胞移植术5.冠状动脉搭桥 术（或称冠状动脉旁路移植术）6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）7.多个肢体缺失8.急性或亚急性重症肝炎9.良性脑肿瘤10.慢性肝功能衰竭失代偿期11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症12.深度昏迷13.双耳失聪14.双目失明15.瘫痪16.心脏瓣膜手术17.严重阿尔茨海默病18.严重脑损伤19.严重帕金森病20.严重Ⅲ度烧伤21.严重原发性肺动脉高压22.严重运动神经元病23.语言能力丧失24.重型再生障碍性贫血25.主动脉手术26.多发性硬化症27.胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病）28.肺源性心脏病29.脊髓灰质炎30.终末期肺病31.植物人状态32.慢性呼吸功能衰竭33.严重心肌病34.重症肌无力35.因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染36.经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染37.严重类风湿性关节炎38.疾病末期。2、此表于2017年4月19日前加盖公章上报。