身份证号码

152326194011057110

户籍所在地

奈曼旗明仁苏木

民族

汉

联系电话

15248352186

现居住地点

奈曼旗明仁苏木丰胜村

受委托人姓名

陈虎

性别

男

联系电话

15248352186

身份证号码

152326197603167130

与委托

人关系

父子

居住地址

奈曼旗明仁苏木丰胜村

嘎查村委会

（社区居委会）

意见

（盖章）

年    月    日

联系人

王志坤

联系电话

13789554311

苏木乡镇

人民政府

（街道办事处）

意见

（盖章）

年    月    日

旗县（市、区）

老龄办意见

（（盖章）

年    月    日

高龄老人

身份证复印件

粘贴处

 申请人签字（指纹）：

备注

此表作为建立基本信息台账的依据，在旗县（市、区）老龄办、苏木乡镇人民政府（街道办事处、嘎查村委会（社区居委会）存档备案。