2025年上半年，奈曼旗医疗保障局深入贯彻落实国家、自治区和市医疗保障局关于深化医疗保障制度改革的决策部署，始终坚持以人民为中心，着力促改革、惠民生、防风险、保稳定，推动医疗保障各项工作开创新局面。现将主要工作情况汇报如下：

一、上半年重点工作进展

（一）强化作风建设，打造医保素质过硬队伍。一是坚持党建引领，落实全面从严治党主体责任。局党组书记严格履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行“一岗双责”。二是强化理论学习，严格执行党组“第一议题”制度，用好理论学习中心组学习、专题党课、“三会一课”载体，扎实抓好理论学习，提升干部职工整体素质。三是常态化开展医保干部队伍教育培训，通过开展节后收心学习，举办医保经办服务及业务知识培训会，参加市医保中心“医保大讲堂”等形式，持续扩大培训覆盖面，推动医保政策“听得懂”、服务事项“办得顺”、群众诉求“解得快”，不断提升医疗保障服务效能。

（二）抓好政策宣传，提升医疗保障服务效能。一是根据基金监管宣传工作要求，积极组织工作人员深入辖区两定机构、社区及广场等人流密集区域，开展“守护群众‘救命钱’，共建医保安全网”主题宣传活动，重点宣传医保政策法规及打击欺诈骗保相关知识。二是统一印制发放医保政策宣传折页4万余份，内容涵盖缴费政策、待遇支付标准、门诊慢特病目录及支付标准、门诊统筹报销等高频事项，通过基层网格员“点对点”投送至社区、村屯。同步制作发放围裙、便利袋、雨伞、笔记本等实用性宣传用品2万余份，创新植入“扫码即查医保政策”二维码，将政策解读与生活场景深度融合，实现“日用物品变宣传媒介、群众需求与政策供给精准对接”。

（三）强化基金监管，切实维护医保基金平稳运行。一是营造良好的社会舆论监督氛围。4月深入开展基金监管集中宣传月活动，以各定点医药机构为重点宣传对象，通过线下发放宣传册、开展政策宣讲，线上微信公众号转载等方式，营造全社会共同关注、参与的良好氛围。二是强化组织领导，统筹推进监管实效，组织召开全旗医保基金管理突出问题专项整治工作联席会议，联合纪委监委、卫健委、市场监管局、司法局、民政局、财政局、信访局、政数局、融媒体中心、公安局、法院、检察院、网信办、宣传部等部门建立协作机制，形成“政府主导、部门联动、社会参与”的工作格局。三是开展常态化基金监管方式。采取日常检查与突击检查相结合、现场检查和数据分析相结合的方式对辖区内定点医药机构进行稽核。2025上半年共检查48家定点医疗机构，92家定点零售药店，共追回违规医保资金304.15万元，与6家机构解除医保定点协议。三是推进医药机构医保结算分级管理工作，根据《通辽市定点医药机构医保结算分级管理经办实施细则(试行)》规定，结合医保定点资源配置需求，严格按照评估标准，组织辖区定点医药机构积极开展结算服务等级评估工作，确定医药机构结算服务等级。

（四）深化医保支付资格管理，规范医疗服务行为。全面实施医保支付资格制度。根据国家三部门《指导意见》及上级医保工作要求，我旗正式启动定点医药机构相关人员医保支付资格管理。通过全国医保信息平台动态维护窗口，完成全旗医务人员、药师的信息登记备案，建立“一医一档”信用档案。对违规行为实行记分制管理，并构建闭环管理机制，将支付资格管理与信用评价、基金审核深度融合。对记分人员开展约谈培训，督促整改，对信用良好的医务人员开通优先结算通道。

（五）坚持便民惠民，提升经办服务水平。一是全面落实综合柜员制、首问负责制、一次性告知制等，所有经办业务实现“一窗式办理”。二是积极推动“高效办成一件事”落地落细，以政务服务改革赋能，推动一件事“融合办”，落实新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”等通办、联办，推动实现不需要到多个部门跑腿、多次提交材料，推行多事项一体化查询、一站式服务、一窗受理、集成服务。三是进一步加强医保经办服务体系建设。通过开展医保经办服务业务培训，持续优化基层医保服务站（点）服务质量，让群众就近办理基本医保服务事项，做到“让数据多跑路，让群众少跑腿”；继续推进村卫生室纳入医保定点工作，方便群众小病不出村就医，实现“医保一件事”就近办。四是推动服务热线升温。截至目前，共计收到“12345”热线工单200余件，目前全部以群众满意为目标办理完成。同时，在我单位服务热线中开通智能分机功能，群众可通过语音提示或按键选择，直接接入到所需的业务部门或服务模块，大大减少了群众咨询等待时间，为群众提供更有针对性的服务，使服务更加精准、高效。

二、存在的主要问题

一是群众健康需求与制度供给存在不匹配现象。跨区域诊疗群体普遍面临医疗支出较高与医保异地结算比例偏低问题，区域间医保待遇差异客观上加重了部分参保群体的经济压力，降低了缴费积极性。二是政策普及效能有待深化。医保改革持续推进，政策体系存在专业性强、覆盖范围广、社会关注度高等特性，尽管我旗持续强化医保政策宣传，但实际传播效果与预期目标尚存提升空间，点对面的宣传存在一定盲区，参保群众医保政策认知度仍有待提升。三是医保基金监管面临新考验。当前医疗机构违规使用医保资金行为呈现隐蔽化、链条化特征，智能监管系统建设和大数据应用水平需加快升级。日趋复杂的稽查工作对监管队伍专业化能力提出更高要求，现有监管资源配置与高频次、高精度监管需求尚存适配性不足的问题。

三、下半年工作计划

（一）切实做好城乡居民参保缴费工作。围绕实现全民参保目标，继续加强与人社、税务、财政、卫健等部门的密切协作，通过强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，充分调动群众参保缴费积极性，确保特殊群体100％参保，达到基本医保“应保尽保”，待遇“应享尽享”，圆满完成2026年度参保筹资工作。

（二）持续加强基金监管工作。一是持续提高非现场监管能力。常态化开展医保大数据监测、智能场景监控。注重线索核查，启用和优化智能审核模块，确保医疗机构违规提前预警、实时监测、全天候监管。二是巩固拓展现场监督检查成果。联合卫健、市场监管、公安等部门深入开展医保领域打击欺诈骗保专项治理，实现医保经办机构专项监督检查全覆盖。加强举报问题线索核查，加大典型案例曝光力度，强化警示震慑作用。三是完善医药机构医保结算分级管理及医保支付资格管理工作。建立科学分类体系，根据机构等级、服务能力及信用评价实施差异化结算；健全动态管理机制，制定量化评估指标，结合年度考核、大数据监测对违规机构实行“一票否决”，清退不合规定点单位。同步构建“信用+监管”评价体系，将履约情况与结算额度、检查频次挂钩。通过分类施策与动态调整，规范诊疗行为，提升基金使用效能，形成“优绩优酬、违规严惩”的医保管理闭环。

（三）加强业务能力素质培训。结合经办事项下沉、综合窗口服务管理、DIP支付方式改革、医保电子凭证使用等工作实际和业务特点，持续强化经办业务培训，全面强化医保政策、法规、操作流程等业务知识的学习，努力提升医保经办人员的政治素养和业务技能。

（四）强化医保政策宣传。一是开展“医保服务进万家”等活动，以医保经办窗口、定点医药机构等重点场所为宣传主阵地，统筹苏木乡镇、嘎查村（社区）基层人员力量，通过巡回宣讲、义诊、送药上门等群众喜闻乐见的多种形式加强医保政策宣传，强化政策宣传效果。二是采用“线上＋线下”方式，有针对性地印制医保相关政策宣传页和展板，通过入户走访、医保面对面、政策咨询等方式，扩大政策覆盖面。

2025年下半年，奈曼旗医疗保障局将以群众满意度为标尺，持续深化改革、强化监管、优化服务，为守护人民群众“救命钱”、为推进医疗保障事业高质量发展交出满意答卷！