2023年3月28日，唐山三申工程服务有限公司（以下简称“三申公司”）在专家公寓外墙维修施工过程中发生一起高处坠落亡人事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经奈曼旗人民政府批准，2023年3月28日成立了事故调查组，调查组由旗应急管理局局长任组长，旗纪委监委、工业园区管委会、人社局、总工会、工信局、公安局、住建局、应急管理局相关负责同志及工作人员为成员，全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对有关责任人员及责任单位提出了事故防范整改措施建议，形成了事故调查报告。现将具体情况报告如下：

一、基本情况

（一）专家公寓外墙维修项目情况

专家公寓外墙维修项目位于内蒙古通辽市奈曼旗工业园区A区，地上9层，因外墙构件安装工程在质保期内出现多处裂缝，施工单位三申公司于2023年3月26日安排人员、机械进场，履行保修责任，从南立面西侧开展维修作业。

（二）项目履行建设手续情况

该项目施工单位三申公司营业执照、建筑业企业资质证书和安全生产许可证等证照齐全。（保修期内进行专家公寓外墙维修作业施工，不用办理报建手续。）

（三）事故相关单位和人员等情况

1、建设单位。内蒙古（奈曼）经安有色金属材料有限公司（以下简称“经安公司”），位于奈曼旗大镇工业园区，营业执照统一社会信用代码91150525MA0NA0RT15，经营范围：生产和销售镍铬合金、硅锰合金、电力及其产品和副产品。

（1）田祝勇，男，身份证号：130222196812244519，经安公司法定代表人。

（2）王艳飞，男，身份证号：152326199206275073，经安公司工程安全生产管理人员。

2、施工单位。三申公司，营业执照统一社会信用代码91130294MA08EQ5E8B；建筑装修装饰工程专业承包贰级，证书编号D213160125，有效期至2025年7月17日；安全生产许可证证书编号（冀）JZ安许证字〔2020〕012697，有效期至2023年12月31日；许可项目为建筑劳务分包，建设工程施工，建设工程设计，建设工程勘察，建设工程监理等。2021年9月10日，与经安公司签订工程施工合同，工程承包范围：专家公寓外装修施工。

（1）申怀宝，男，身份证号：150429198105202711，三申公司法定代表人、专家公寓外墙维修施工项目负责人。

（2）张宪伟，男，身份证号150142919920224271X ，三申公司项目安全员。

（3）包福红，男，身份证号152321197703070350，专家公寓外装修施工劳务作业承包人，未取得施工劳务资质，非三申公司职工。

（4）青海，男，身份证号15232519940425201X，包福红雇佣的专家公寓外装修施工劳务作业人员，非三申公司职工。

（5）赵坤鹏，男，身份证号152326198010280677，汽车吊司机，非三申公司职工，汽车吊（车牌照吉A73493）所有权人。汽车吊没有产品合格证，逾期未审车。

3.监理单位：无外墙维修工程监理单位。

4.事故吊篮情况：根据《高处作业吊篮》（GB/T19155-2017）和《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》JGJ202的规定，高处作业吊篮属工具式作业平台，不在国家质量技术监督检验检疫总局公布的特种设备目录中，不属特种设备。该产品为淘宝购买，生产单位为济宁市任城区吉祥机械加工铺，所有权人不能提供吊篮合格证。

（四）外墙维修施工情况

2021年9月10日，经安公司与三申公司签订承包合同，约定专家公寓楼施工事项，施工内容为外墙保温、制作安装，承包方式为包工包料。

2021年9月18日，三申公司和包福红签订了专家公寓外装修清包工施工协议书。2022年8月15日，三申公司发现专家公寓楼外立面饰面层出现多处裂缝，便通知包福红按照专家公寓外装修清包工施工协议书的约定派人进场履行保修责任。2023年3月24日，包福红电话联系赵坤鹏，租用赵坤鹏的汽车吊协助专家公寓楼外装修维修作业。自2023年3月26日起，赵坤鹏驾驶汽车吊进场作业，将随车吊篮与汽车吊起重臂顶端固定好后，让维修作业人员青海带料及相关工具进入吊篮，在输送到青海指定位置后，青海进行维修作业。作业期间，青海与赵坤鹏通过对讲机沟通，调整工作面。

（五）天气情况

2023年3月28日，奈曼旗大镇气温-1～11.8℃，天气晴，西风3-4级,符合高处作业的天气条件。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2023年3月28日，工人青海搭乘吊篮至专家公寓楼南立面六层～七层位置，进行外墙维修作业。上午10时左右，吊车司机赵坤鹏听见一声巨响，下车后发现吊篮坠落到地面，青海被压在吊篮下面，闻讯赶来人员协力将青海从吊篮内救出，随后三申公司现场负责人申怀有等人用私家车将其送往至奈曼旗人民医院抢救。下午15：01包福红通过电话将事故情况报告给旗应急管理局。

（二）应急救援情况

3月28日10时左右，三申公司申怀有等人驾驶私家车将青海送到奈曼旗人民医院，10时42分，经急诊科抢救无效，告知临床死亡并下达居民死亡医学证明（推断）书。

（三）应急评估结论

三申公司未有效启动应急救援预案，未按规定及时报告生产安全事故。

三、事故原因和责任分析

（一）直接原因

1、相关公司及人员对吊篮班前检查不到位，起重机吊篮起重臂连接部位开裂，导致吊篮整体坠落。

2、作业人员青海未按照起重机吊篮使用方法将安全带系挂至起重机上。

（二）间接原因

项目施工单位无视国家法律，违法将施工项目外包，未落实安全生产主体责任，是事故发生的主要原因。

1.三申公司：该公司作为施工单位主体，安全责任落实不到位，将其承包的工程分包给个人，未对从业人员进行安全教育培训，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。

2.经安公司：该公司对施工现场安全管理不到位。

（三）事故性质

调查认定，奈曼工业园区A区专家公寓外墙维修施工“3·28”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）责任单位

三申公司。该公司作为施工单位主体，未对从业人员进行安全教育培训，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，将承包的工程违法分包给个人，未对承租的汽车吊和吊篮进行验收，未落实安全生产主体责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、二、四款、第四十一条第二款、《建设工程安全生产管理条例》第三十五条第一款、《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十二条第一款之规定。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由旗应急管理局对其予以行政处罚；依照《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十五条第一款第二项之规定，建议由旗住建局对其违法分包行为进行行政处罚。

（二）主要责任人员

1.申怀宝。三申公司法定代表人，项目主要负责人，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未能根据工程特点制定隐患排查机制和高处作业安全施工措施，未组织对承租的汽车吊和吊篮进行验收，未及时消除施工安全隐患，未及时报告生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第2、3、5、7项之规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一、二款之规定，建议由旗应急管理局对其进行行政处罚。

2.张宪伟。三申公司项目专职安全管理员，未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，对本单位的安全生产检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患，对作业人员青海未按要求正确系挂安全带、违反操作规程的行为未及时发现、制止和纠正，安全生产管理职责履行不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第2、5、6项之规定。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一款之规定，建议由旗应急管理局对其进行行政处罚。

3.包福红。在未取得施工劳务资质的情形下，违法承包经安公司专家公寓楼外装修劳务作业，对作业人员未进行安全教育培训，未对承租的汽车吊和吊篮进行验收，未及时消除施工安全隐患。违反了《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第八条第二款和《建设工程安全生产管理条例》第三十五条第一、二款之规定。依照《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第十八条、第十九条和《建设工程安全生产管理条例》第六十五条第一款第一项之规定，建议由旗住建局对其进行行政处罚。

4.赵坤鹏。不能提供出租汽车吊的产品合格证，对出租的汽车吊和吊篮未进行安全性能检测。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十六条第一、二款之规定。依照《建设工程安全生产管理条例》第六十条第一款之规定，建议由旗住建局对其进行行政处罚。

5、田祝勇：经安公司法定代表人，对施工现场安全管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项之规定。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五第一款第1项之规定，建议由旗应急管理局对其进行行政处罚。

6.王艳飞。作为经安公司工程安全生产管理人员，未严格履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第2、5项之规定。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一款之规定，建议由旗应急管理部门对其进行行政处罚。

7. 青海。在外墙维修作业过程中，未按高空作业起重机吊篮使用方法正确系挂安全带，违反高空作业安全操作规程。鉴于青海在该事故中死亡，免予追究其法律责任。

五、相关部门履职尽责情况

（一）通辽奈曼工业园区管理委员会。园区管委会履行了属地安全管理职责，开展了安全管理工作，并要求企业落实主体责任，对园区冶金企业进行了安全管理工作。

（二）奈曼旗住房和城乡建设局。认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要批示精神，严格落实上级要求的安全措施，组织召开了住建系统2023年度安全生产工作会议、“开工第一课”安全教育培训暨复工复产工作会议，学习、传达了通辽市住建局《关于切实加强全市住建领域安全生产工作的通知》和《中共奈曼旗委办公室 、奈曼旗人民政府办公室关于开展全旗安全隐患大排查大整治的通知》文件精神,对房屋市政工程开复工条件审查、安全生产大排查大整治行动等工作做了系统安排部署，对工业园区建设项目消防设计审查及验收备案情况进行了清查摸底，倒逼房屋市政工程各参建单位落实安全生产主体责任和相关管理人员的法定职责。

（三）奈曼旗应急管理局。组织召开了全旗安全生产工作会议、全旗范围内冶金工贸企业安全生产工作会议，并扎实开展了全旗安全生产隐患大排查大整治行动，安排部署了企业安全生产工作，要求企业落实主体责任，按照年度执法计划对冶金行业逐项开展了建筑施工安全、冶金行业安全、高空作业安全、有限空间安全四个专项安全检查，对全旗冶金工贸企业加强安全隐患排查、整改和跟踪管理，对工贸行业领域18家企业进行执法检查，对3家企业违法问题进行立案查处。

六、事故主要教训

这起生产安全责任事故，造成1人死亡，相关企业要切实加强对安全生产工作的检查，健全各项安全规章制度；加强对职工安全生产教育与培训，重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都能了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识；全面落实各级安全生产责任制；强化现场监督检查，明确责任人和监护人，严格按计划和规程执行；各级监管部门要认真分析当前安全生产工作的薄弱环节和难点，制定出切实可行的对策措施，遏制重大事故的发生，加大安全生产专项整顿治理力度。

七、整改防范措施建议

（一）建议对三申公司及经安公司提出如下整改防范措施。

三申公司及经安公司必须深刻吸取事故教训，严格遵守国家法律法规，切实落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加大安全生产投入，加强从业人员现场应急处置能力和自救互救能力。落实隐患排查治理制度，建立隐患排查治理自查自报自改机制，认真开展作业场所危险因素分析，加强安全风险等级防控。

（二）进一步加大属地及行业监管力度。属地及各行业监管部门切实履行安全管理职责，加强在建工程监督检查力度，督促企业建立和完善安全生产责任体系，进一步加大对所辖地区企业监管力度，加强安全生产宣传教育，强化完善落实安全生产规章制度，同时认真开展危险因素辨识，并形成清单，修订风险管控与隐患排查双重预防机制，对存在的重大隐患的相关企业，必须先停产后整改，做到整改措施、责任、资金、时限、预案“五到位”，要对重点问题、重大隐患盯住不放、一抓到底，督促彻底解决，严防事故发生。在事故调查过程中发现企业其他不规范管理行为，但与本次事故无直接关系，相关部门跟进整改。

（三）进一步加大建筑施工领域安全检查力度。检查施工现场安全管理，重点排查治理深基坑、起重机、物料提升机、施工升降机、吊笼、脚手架等设施设备安全隐患，落实防坠落、物体打击、触电、倒塌措施情况；依法查处违反法定建设程序和违法分包、转包、挂靠等行为。

附件：奈曼工业园区A区专家公寓外墙维修施工“3·28”高处坠落一般生产安全责任事故调查报告调查组人员签字表

 

 

 

奈曼旗人民政府事故调查组

2023年5月16日