| 通辽市拟纳入医保定点管理的嘎查村卫生室基本信息统计表 | ||||||||||||||
| 序号 | 旗县 | 村卫生室名称 | 医疗机构代码 | 营业地址 | 法定代表人/负责人 | 联系电话 | 隶属乡镇卫生院 | 是否政府支持举办 （填写是/否） |
是否承担公共卫生服务任务 （填写是/否） |
是否实行乡村卫生服务一体化管理（填写是/否） | 执业人员是否具有资格证书（乡村医师证/执业医师证/助理医师证） 填写乡医证/执业医师证/助理医师证） |
是否为医保定点医疗机构（已签订医保协议） （填写是/否） |
是否与医保经办机构直接结算 （填写是/否） |
服务人口 （人） |
| 栏数 | （1） | （2） | （3） | （4） | （5） | （6） | （7） | （8） | （9） | （10） | （11） | （12） | （13） | （14） |
| 示例 | 奈曼旗 | 奈曼旗明仁苏明仁苏木落增筒村卫生室 | PDY00999715052512D6001 | 明仁苏木洛僧筒嘎查 | 胥洪彬 | 15947158947 | 明仁卫生院 | 是 | 是 | 是 | 助理医师证 | 否 | 否 | 905 |
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| 填表说明： 1.（2）村卫生室名称：按执业许可证名称填写； 2.（3）机构代码：指医疗机构代码，H+所属区划+5位数字； 3.（4）营业地址：按执业许可证地址填写； 4.（7）隶属乡镇卫生院：填写所属乡镇卫生院名称； 5.（8）至（13），可从下拉菜单中选择。 |
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