目前我国经济社会建设处于转型的关键时期，医疗保险体系虽不断健全与完善，但是要进一步满足人们对医疗保险基金的安全需求，需要不断加强医保经办机构的内部控制管理、提高基层医疗保险经办机构的整体管理水平、提高服务质量。

一、我国医疗保障体系发展现状

我国医疗保障体系是覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，可概括为：“2+6”体系。即以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险2大基本医保制度横向覆盖为基础，以大额医疗费救助金、补充医疗保险、大病保险、长期护理保险、医疗救助、医保扶贫6大医保制度，纵向延伸为补充，二者共同构筑形成了具有中国特色的医疗保障制度体系。

二、医疗保险经办机构内部控制制度建设的目标

医保经办机构的内部控制制度是通过建立一系列的业务流程、操作规程来约束和规范业务人员在经办业务过程中的行为，达到防范风险、维护基金安全、保障参保者利益的目的，也是一项对操作系统的规范，其目标是建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体系。

三、医疗保险经办机构内部控制管理存在的问题

影响医疗保险基金的安全因素涉及政策制度方面、医保定点医药机构、参保人员和医疗保障经办机构。各地医疗保障经办机构是医疗保险基金的直接经办单位，医疗保险资金的安全性直接影响医疗保障服务的效果，基层医保经办机构内部控制管理普遍存在着共性问题，问题主要体现在以下几点：

（一）对内部控制管理工作重视程度不够

     医保经办机构在实际管理工作中，没有充分认识到内部控制的重要性，内部控制意识不足，各项制度不完善，有的即使有制度，却不按制度严格执行。内部控制管理需要管理层和全体员工共同参与，如果领导只管安排部署，不抓落实，那么内控制度建设势必流于形式。

（二）内部权责分配不合理

各项业务权限不清晰，导致工作重叠、职能交叉或缺失、发现问题互相推诿，造成内部管理监督的盲区，因而出现漏洞。

（三）经办业务操作规程不严紧，以主观认为替代规范

从无到有的内部控制与长期形成的习惯和思维定势必然会有冲突,有时业务人员很容易以主观经验替代规程要求、不严格遵守操作规程，从而导致业务办理结果不符合规程要求，甚至造成基金流失情况。

（四）业务科室之间、与其他相关部门的业务衔接存在漏洞

基层经办机构业务各科室之间的沟通不强，造成业务重叠、信息更新缓慢现象；与医保经办业务相关的民政、税务等部门的沟通不及时，造成参保人员身份确认有误、参保缴费到账日期与享受医保待遇之间出现时差。医保经办业务是一个整体、一条紧密相连的链条，从医保报销资料收件之日到初审、复审、复核、支付等环环相扣，需要不同的各个环节加强沟通，发现某个环节中出现问题，及时沟通解决问题，保证参保人正常享受待遇。

（五）对医保定点医药机构、参保人员稽核力度不够，核查人员专业素质不高，以致欺诈骗保现象发生，造成基金流失。

（六）经办机构内部控制工作人员专业度不高

内部控制执行人员要熟悉医疗、行政、审计、财务等专业，才能在内部监督检查过程中发现风险并正确判断。目前基层经办机构面对繁杂的具体工作，每天忙于应付日常工作，大部分人对内部控制的工作原则、制度设置、控制内容不了解；从事内部控制的配置人员不足，经办业务缺乏独立性。内部控制缺乏系统性、科学性，上级主管部门对内部控制缺少科学性指导和有效监督，使得内部控制往往停留在纸面上，流于形式，没有起到有效的作用。

四、强化内部控制管理的必要性

内部管理是一项管控过程，而不是停留在规章制度中的教条，单位的每一个员工、每一个岗位、每一项流程都是内控管理的一部分。随着全民医保的实现，医疗保障工作在民生保障工作中的地位日益突出，人民对医疗保障力度有了更高的要求。医疗保险基金安全运行，不被非法侵占，才能更有效地提高其保障力度。医疗保险内部控制制度是医疗保险基金安全运行，不被非法侵占的“安全网”，强化内部控制管理是必要的。

（一）加强内控管理，建立明确的岗位责任，内部岗位之间构建良好的监管和约束关系，同一业务办理口径一致，目录内外药品归类准确，有利于实现医保基金的合理管控，从而提升医保经办机构基金应用平安和标准。

（二）加强内控管理，以医保经办机构的“内严”，促进方便群众办事服务的“外简”，严格落实内控管理的各项要求，遵循内控合法性、全面性、规范性、有效性和制衡性的原则，对中心组织机构、业务运行、基金财务、信息系统使用安全、内部控制等方面进行全面内部自查，发现问题及时整改，防止内部控制管理存在漏洞，保障医疗保险资金的安全性。

   （三）医疗保险经办机构内部控制管理存在漏洞，就会影响医疗保险资金的安全性、医疗保障服务效果受到影响。