为巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，坚决守牢不发生规模性返贫的底线，把握成为国家巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点有利契机，更好发挥医保制度助力乡村振兴的积极作用，根据《国家医疗保障局办公室财政部办公室国家乡村振兴局综合司关于做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点实践创新和经验总结的通知》(医保办函〔2023〕55号)、《内蒙古自治区医疗保障局民政厅财政厅卫生健康委员会乡村振兴局关于坚决守牢防止规模性返贫底线健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》(内医保办发〔2023〕20号)及《通辽市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点工作实施方案》(通医保办发〔2023〕84号)要求，结合实际，制定本方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，全面落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，进一步聚焦农村低收入人口基本医疗保障需求，瞄准高额费用负担患者风险化解；研究探索防返贫、防致贫医保工作机制，不断夯实医疗保障基础性、托底性保障功能，推进形成多元化医疗救助格局，为接续推进乡村全面振兴打下坚实工作基础。

二、 工作要求

按照“属地管理、分级负责、无缝对接、全面覆盖、责任到人”的原则，在全旗建立“纵向到底、横向到边、提前预警、精准救助”的网格化监测预警管理服务体系。全面落实三重保障制度，实现应保尽保、精准救助。提升医疗救助基金运行可持续，确保农村低收入人口基本医疗保障待遇公平可及，医保管理服务更优化。

三、 工作步骤

(一)动员部署阶段：2023年8月1日——8月31日。研究制定《奈曼旗巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点工作实施方案》,召开全旗巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点工作会议，全面安排部署脱贫攻坚联系点总结创新示范工作。选定青龙山镇、八仙筒镇、义隆永镇作为试点乡镇，结合建立紧密型县域医共体，创新联系点示范建设。

(二)推进实施阶段：2023年9月1日——2024年6月30日。各苏木乡镇按照《奈曼旗巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点工作实施方案》要求，推进落实巩固应保尽保成果、三重制度综合保障、夯实医疗救助制度托底功能，探索推进更加便捷高效的预警监测机制，提升精准帮扶服务能力，防范化解因病返贫致贫等工作。

(三)总结梳理阶段：2024年7月1日——2024年7月31 日。通过实地调研、组织召开现场会等形式，总结梳理工作成果，创新方式方法，聚焦难点问题，优化工作思路，提升帮扶效能。

(四)示范推广阶段：2024年8月1日开始示范乡镇经验推广。将示范单位建立的监测双预警机制、防范化解风险监测系统等梯次减负、精准帮扶措施在全旗推广。

四、 主要任务

(一)持续夯实参保扩面基础工作，重点加强全民参保核查系统运维工作

在全面做好2024年度参保扩面工作的同时，全面落实全民参保核查系统动态维护工作，以户籍人口和常住人口信息为基础，全面采集、排查、更新全民参保系统人口信息，对特困人员、低保对象、乡村振兴监测人员、脱贫人口、重度残疾人员、新生儿、退役军人、服刑人员、死亡人员等各类人群分类标识，同时实时动态更新维护人口信息，形成完善的辖区人口信息、分类标识精准的全民参保数据库。实现低收入人口全部参保，新增人员动态清零，参保扩面工作可持续。

(二)提高财政补助和资助标准，提升医疗救助待遇水平

一是提高资助参保待遇。对特困人员、孤儿个人缴费给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口个人缴费资助标准由人均50元提高至不低于当期个人缴费标准的45%,极大减轻低收入人口家庭负担，激发低收入人口参保主动性。二是科学调整医疗救助待遇标准。对特困人员不设起付标准，政策范围内住院费用实施全额救助，不设封顶线；对低保对象不设起付标准，政策范围内住院费用按不低于70%比例救助，年度封顶13万元；对农村易返贫致贫人口不设起付标准，政策范围内住院费用按不低于60%比例救助；对低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者年度救助起付标准分别由0.5万元、1万元降低为0.2万元和0.5万元，同步提高纳入乡村振兴监测范围的农村牧区易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者的救助比例，由50%提高到60%,年度救助封顶线分别由8万元、2万元统一提高到13万元，提高低收入人口救助托底保障能力。三是实施倾斜救助政策。对于医疗救助对象年度内发生的住院医疗费用，经三重保障制度报销后，年度个人累计符合基本医疗费用个人自付超过1.8万元的，按70%比例给予倾斜救助，年度封顶5万元，与住院及门诊救助分别计算，着力提高医疗救助对象高额医疗费用患者托底保障水平。四是组织开展属地医保政策落实情况自查工作，重点排查医疗救助政策宣传、监测人口医疗救助待遇、高血压、糖尿病“两病”政策以及门诊慢性病特殊病政策的落实情况，全面提升参保群众政策知晓率和满意度。

(三)建立健全扎实有效的风险监测预警机制，全面加强分级分类“闭环式”监测研判工作

按照纵向到底、横向到边的原则，建立健全“旗县发起调度、镇办研判处置、村居入户核查”三级联动的防贫风险预警监测工作机制。依托全国统一的医保信息平台，健全因病返贫致贫风险人群的主动发现、动态监测机制，重点监测低收入群体高额医疗费用就医报销情况，将符合条件的人员及时纳入救助范围。针对医疗救助人口、脱贫监测人口(已脱贫不属于救助范围的监测人口)以及普通参保人员等三个类别进行分类监测预警。一是对医疗救助人员三重保障制度报销后，政策范围内个人自付费用累计超过1万元的，启动“橙色”预警；政策范围内个人自付费用累计超过1.8万元的，启动“红色”预警。二是对脱贫监测人员(不含原"脱贫不享受政策”的“稳定脱贫户”人口)基本医保、大病保险等报销后，政策范围内个人自付费用累计超过1万元的，启动“橙色”预警；政策范围内个人自付费用累计超过2万元的，启动“红色”预警。三是对普通参保人员经基本医保、大病保险等报销后，政策范围内个人自付费用累计超过1万元的，启动“黄色”预警；政策范围内个人自付费用累计超过2.8万元的，启动“橙色”预警。(监测预警操作规程另行下发)。

(四)持续加强行业部门协作配合，扎实做好救助对象医疗保障工作

一是按规定给予三重保障。医保部门做好防止返贫监测对象医疗救助工作，依据其困难身份类别，精准实施分类救助。具有多重救助对象身份的，待遇就高不就低，避免重复救助。二是加强与乡村振兴部门“防贫保险”政策衔接救助。经三重保障制度报销后，发出预警的低收入人口，乡村振兴部门要及时组织乡(镇、街道、苏木、场)、村(嘎查、社区)研判，符合条件的尽快将其纳入防贫保障对象范围，进一步夯实返贫风险底线。

(五)持续提升医保管理服务水平，协助推进精准帮扶工作

一是优化农村牧区医疗保障经办服务。依托乡村基层干部和社会力量，延伸服务网络，促进服务下沉，打造“15分钟医保服务圈”;在旗医保服务大厅设立医疗救助“绿色通道”，对纳入监测范围的农村低收入人口医保业务实行“马上办”;适应群众医保服务需求，探索实行容缺受理和事后补交材料，做好因灾因疫等影响群众医疗费用事后补报和跨省异地就医费用直接结算；简化低保边缘家庭、防止返贫监测对象救助申请审核流程，在定点医疗机构发生的住院医疗费用按规定纳入“一站式”结算。二是组建医疗专家团队组织开展专业分析评估。协同卫健部门针对医疗救助对象就医情况进行深入专题分析、病种分析、择地就医情况分析等，并通过实地走访调研，精准掌握低收入人口就医需求变化和实际困难，协助民政、乡村振兴等部门制定更加精准的帮扶措施。试点乡镇推进高额医疗费用的单人口医疗救助对象“电话一对一健康咨询”、“上门健康服务”工作。

五、 具体工作要求

(一)加强组织领导。旗医保局将成立全旗巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果工作领导小组，明确旗乡两级相关职责。各苏木乡镇（场）也要参照旗级成立工作领导小组，制定具体工作方案，明确目标任务，扎实推进各自辖区巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果工作。

(二)加强调查研究。建立沟通联系机制，动态跟踪成效，定期开展综合性调研，及时发现问题，持续优化信息共享、政策衔接、监测预警、工作协同、资源对接、服务管理等方面工作机制，为接续推进乡村振兴提供实践支持。

(三)健全管理机制。建立医保、乡村振兴、民政、卫生健康等部门联席会议制度，定期召开专题会议，建立风险排查研判机制。旗本级、苏木乡镇（场）要逐级建立防范返贫致贫风险排查机制，定期调度参保、资助参保、三重制度保障、大病专项救治等方面的风险点，做好风险研判和处置。

(四)加强宣传推广。创新宣传工作方式方法，通过报刊媒体、新闻网站、移动客户端、短视频等方式，以群众喜闻乐见的形式讲好医保助力乡村振兴故事。试点乡镇可因地制宜创新医保帮扶机制，聚焦农村低收入人口和脱贫人口的痛点难点问题，有针对性研究明确解决思路，重点做好巩固应保尽保、三重制度综合保障梯次减负、夯实医疗救助制度托底功能、防范化解因病返贫致贫长效机制建设等方面创新实践经验归纳，并以视频宣传、图文资料等方式创新做法和实践成果，按季度做好总结上报。