2023年，在旗委、政府坚强领导和上级业务部门的悉心指导下，奈曼旗医疗保障局始终突出党建引领、政治统领，深刻感悟“两个确立”，坚定践行“两个维护”，坚决贯彻落实习近平总书记的重要讲话重要指示批示精神，全面贯彻落实中央、自治区、通辽市、奈曼旗委、政府的决策部署和要求，紧紧围绕以人民为中心的发展思想，着力固根基、扬优势、补短板、强弱项，全力推动医疗保障事业高质量发展。现将2023年工作总结和2024年工作计划报告如下：
一、2023年工作总结
（一）基本医保制度进一步巩固完善
一是稳步推进参保扩面。2023年，全旗城镇职工基本医疗保险参保人数达到3.13万人，城乡居民基本医疗保险参保人数达到34.24万人，基本医疗保险基金收入分别完成12800万元、16400万元。截至目前，2024年城乡居民基本医疗保险缴费已完成328731人。二是医保待遇水平稳步提高。全旗城镇职工基本医疗保险享受待遇18365人次，基金支出7900万元，职工基本医疗保险基金累计结余40100万元；城乡居民基本医疗保险享受待遇89852人次，基金支出18800万元，城乡居民基本医疗保险基金累计结余17000万元。三是全旗医疗救助门诊和住院费用补偿在市域内全部实现“一站式”结算，2023年，救助人员住院结算13606人次，住院率35.83%。全市救助人员住院总费用11414.28万元，符合基本医疗费用金额 9701.8万元，全市救助人口三重保障总支出金额 9376.86万元，其中医疗救助支出1944.02万元。四是落实慢病门诊用药保障机制，城乡居民门诊慢病共备案14541人，享受待遇73241人次，总费用4491.75万元，符合基本医疗保险的费用为3490.86万元，统筹基金和医疗救助基金支付3035.25万元和222.22万元。
（二）医疗保障基金监管持续强化
一是广泛宣传医疗保障基金监管的法律、法规及政策、欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道和举报奖励办法，鼓励社会监督。二是加强医保基金预算管理，科学编制预算，强化支出责任，合理确定绩效指标，通过基金运行分析等措施，城乡居民基本医疗保险基金实现当期结余。三是根据《2023年通辽市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》的通知【通医保办发〔2023〕43 号文件】工作要求,在全旗范围内开展打击欺诈骗保维护基金安全的行动，智能审核系统疑点数据4503条，终审处理疑点数据1906条，涉及医疗机构26家，追回违规基金36.58万元。四是通过日常检查、专项整治、内控检查、“双随机一公开”、智能监控等方式开展医保基金全覆盖检查，全方位加强医保基金监管，规范了定点医药机构服务行为和医保经办服务，涉及37家医疗机构、5家药店，违规基金205.7万元。
（三）医疗保障脱贫攻坚持续深化
一是制定了《奈曼旗巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》，建立困难群体参保台账，确保困难群体参保全覆盖。二是对符合条件的困难人员给予人均175.5元的定额资助，特困人员实行全额资助。三是落实贫困人口“三重保障”制度，实现“一站式”结算。四是对特困人员、低保对象、返贫致贫人口继续实行“一降一提一取消”倾斜支付政策（即：起付线降低50％，报销比例提高5个百分点，取消封顶线）。五是根据《奈曼旗巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点工作实施方案》，并将青龙山镇、八仙筒镇、义隆永镇确定为试点乡镇，结合建立紧密型县域医共体，创新联系点示范建设。
（四）药品医用耗材带量采购工作成效显著
严格执行国家、自治区、通辽市关于医疗服务项目价格管理的规定。一是认真做好药品耗材采购工作。全旗基层公立医疗机构2023年1-9月份药品网采金额8107.91万元，耗材网采金额2985.14万元，25家公立医疗机构药品网上采购和医用耗材网上采购参与率均为100%。二是推进“4+7”带量采购和高值医用耗材集采工作。组织开展了国家集采八个批次和省际联盟集采七个批次共1648个品规，采购金额815.63万元。
（五）医保支付方式改革扎实推进
一是完善医疗服务价格管理。推进国家谈判药品落地实施，54种门诊特殊用药和门诊特慢病用药实行双通道管理，全旗开通4家双通道药店。二是落实通辽市区域点数法总额预算和按病种分值付费改革工作各项安排，多措并举推进DIP支付方式改革。住院医疗机构（除精神专科医院外）成功实现 DIP 支付方式全流程线上管理。全旗住院结算定点医疗机构24家,医保结算清单 匹配率、合格率均为100%，共结算5751人次（含退费），DIP分值付费统筹基金支出1659万元，若按项目付费统筹基金支出1584 万元，盈余75万元，我旗DIP运行情况良好。
（六）医疗保障管理服务持续优化
一是持续推动医保服务下沉，按照“十到位”标准建设了16个苏木乡镇场（街道）基层医保服务站、381个嘎查村（社区）基层医保服务点，33家“医保+人社+银行”一体化服务网点，并在2个参保人数超千人的企业建设了医保服务站。二是深化医保服务“最多跑一次”改革，全面落实医保经办窗口服务“综合柜员制”，推动医保服务“一窗口受理，一站式服务，一单制办结”。三是优化办事流程。精简报销材料，缩短报销实限，医疗费用零星报销在20个工作日内完成。全面使用OCR医保零星报销智能审核系统，优化审核模式，提升医保审核工作的效率与准确率。四是加大异地就医服务，提高异地就医直接结算率，截至目前，全旗参保人员异地就医结算15023人次，发生医疗费总额23877.98万元，直接报销12509.09万元（其中基本医疗保险基金10403.89万元，大病医疗保险基金1533.88万元，医疗救助资金571.32万元）。
（七）国家医保信息平台应用进一步深化
一是奈曼旗91家定点医疗机构、165家定点药店全部在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护系统赋码成功，严格落实“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的总体要求，维护机构人员信息及目录信息；二是奈曼旗35家医院全部完成接口改造，能够正常完成职工居民门诊住院医保结算，完成购销存结构改造及医保电子凭证接口改造，目前医保局正在全力督导完成其余的接口改造工作。三是奈曼旗36家医疗机构全部开通了跨省异地就医直接结算服务，165家药店开通了跨省异地就医直接结算服务，为群众提供了更加便捷的医疗保障服务。
二、存在的问题
（一）城乡居民基本医疗保险参保缴费难度增大。城乡居民基本医疗保险参保缴费逐年呈递减趋势，存在部分群众参保主观意识不强、选择性缴费、对医疗保障最新政策了解不到位等问题，参保扩面工作推进缓慢。
（二）医疗救助资金缺口很大、严重不足。根据《通辽市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（通政办字[2022]143号）文件要求，2023年医疗救助补助资金标准由原来的12元调整到不低于60元，由市、县两级政府按2：8比例分担，目前已到下半年，我旗应配套资金1801万元还未上解，需尽快协调上解资金，避免因资金缺口导致困难群体规模性返贫致贫问题。
（三）医保便民服务工作有待加强。部分嘎查村社区医保便民服务点存在工作人员年龄大、坐班时间不足及经办系统操作不熟练等问题，致使基层医保服务点使用率不高，未能达到便民利民效果。
三、2024年工作安排
（一）完善制度体系建设，巩固扩大全民基本医保制度改革成果。
一要继续实施全民参保计划。做好2024年基本医疗保险缴费工作，全面摸清底数，搞好政策宣传，加大扩面力度，确保重点人群全覆盖；二要进一步完善统一的城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助制度。坚持“保基本”和“收支平衡、略有结余”的底线，加强政策执行和基金运行的跟踪分析研判，提高运行质量，实现医保制度的可持续发展。
（二）重点推进医保支付方式改革，促进医疗资源合理配置。
认真贯彻落实自治区、通辽市《区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案》和《结算办法》要求，加快推行总额预算下的多元复合式医保支付方式。一要建章立制强规范，精准推进严规程。严格按照医保服务协议执行，明确付费预算管理、数据管理、支付标准、审核结算、稽核监察等要求。完善监督机制，对医保结算清单和病案首页填写、病程记录、手术记录等内容编码，确保病历合理入组。以智能审核监控为抓手，采取系统审核、人工复核、实地核查等审核监管模式，对DIP付费进行多维度、全方位、立体式的全病组事中审核监管，积极引导医疗机构规范医疗服务行为。二要建立完善门诊慢性病和门诊特殊用药管理制度，优化高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理，满足参保人员日常门诊就医需求，推进实施门诊慢性病和门诊特殊用药的“双通道”管理，方便群众用药需求。三要推进村级卫生室直接结算，打通医保服务便民利民“最后一公里”，方便群众用药。
（三）加强医保基金监管，提高基金使用管理安全性和有效性。
织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。一要持续保持打击欺诈骗保高压态势，推进日常监管全覆盖；二要创新基金监管方式，充分利用大数据、智能审核监控、聘请第三方稽核监管、双随机一公开、成立审核专家组等手段，健全完善网上审核与现场监督相结合，完善社会监督制度和投诉举报制度，努力实现基金监管法制化和规范化，加强医疗保障基金运行分析，确保基金运行安全平稳；三要进一步规范经办机构内控管理，健全内控内审制度，用制度管人管事，提升医疗保障经办服务能力和水平。
（四）持续巩固医疗保障脱贫攻坚，更好助力乡村振兴。
一要全面落实《奈曼旗巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》，建立防范和化解因病致贫返贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制和精准帮扶机制。二要落实医疗保障和医疗服务高质量协同发展，整体提升农村牧区医疗保障水平，依托统一的医疗保障经办管理体系，重点加强农村牧区医保经办能力建设，大力推进服务下沉，全面提升参保人员服务水平，助力乡村振兴战略全面推进。三是积极吸收其他地区的经验和做法，巩固成果、挖掘潜能，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点工作，确保参保群众就近享受到优质、便捷、高效的医疗保障服务，持续提升人民群众的获得感、幸福感和安全感，继续打造“横向全覆盖、纵向全链接、全旗一盘棋”的工作格局。
（五）推进药械供应保障机制建设，切实减轻群众看病就医负担。
增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。一要全面开展国家“4+7”药品集采和高值医用耗材集采工作，降低药品和高值医用耗材价格，全面兑现奖励政策；二要配合上级部门开展药品、高值医用耗材管理及使用现状监测，进一步理顺议价制度机制，综合治理价格虚高、过度使用问题；三要规范管理定点医疗机构网采药械资金支付行为，开展配送企业监管，严厉打击配送不规范及挂靠行为，让群众能够用得上质量好、价格低的药品耗材，切实减轻群众就医负担。
（六）优化医疗保障服务，提高服务质量和效率。
一要持续推行不见面办，完善经办大厅自助查询功能，推进刷脸支付，进一步优化营商环境，加快推进医保电子凭证激活推广工作。二要加快推进医保服务事项下沉“就近办”工作，抓好各基层医保服务站（点）医保便民服务工作。
奈曼旗医疗保障局
2023年12月20日