一、制定背景

  为深入贯彻落实党的二十大精神，持续深化医疗保障制度改革，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，根据《奈曼旗人民政府办公室关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（奈政发〔2023〕102号）文件要求。

二、工作要求

（一）合理确定筹资标准。2024年度按照通辽市和奈曼旗指导意见，确定我苏木城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为400元。对特困人员、孤儿（含事实无抚养儿童）给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口、优抚对象、伤残程度为1-2级的成年人和持证未成年残疾人、低保边缘家庭60周岁及以上老年人和未成年人、纳入防止返贫监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户，按照人均不低于180元的标准（个人缴费标准的45％）给予定额资助，2024年度大病保险具体筹资标准，由通辽市医保部门根据实际情况进行动态调整，稳步提升保障效能。

（二）巩固待遇保障水平。巩固居民医保住院待遇水平，政策范围内基金支付比例稳定在70％左右。引导定点医疗机构提供合理、必要的医疗服务，严格控制二、三级定点医疗机构目录外费用使用比例，二级医疗机构不超过5％，三级医疗机构不超过10％。2024年一季度开始，推行以基层医疗机构为主的城乡居民门诊统筹政策，减轻参保群众门诊费用负担，引导群众到基层就医，具体保障标准和相关细则结合上级部门安排另行下发。规范调整门诊慢特病政策，进一步加强高血压、糖尿病“两病”政策宣传和落实，做好与城乡居民门诊统筹政策衔接，加强保障能力。

（三）扩大全民参保覆盖面。明确目标任务、压实属地责任、强化部门职责、及时调度推进、明确缴费时限、确保按时参保、实行连续参保缴费倾斜政策、全面提升群众参保意识。

（四）扎实做好医保脱贫攻坚成果联系点工作。巩固提升“基本医疗有保障”成果，落实过渡期医保综合帮扶责任，稳定实现农村牧区低收入人口和脱贫人口应保尽保。扎实做好奈曼旗巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果国家联系点工作，聚焦农村牧区低收入人口基本医疗保障需求，瞄准高额费用负担患者风险化解，按照纵向到底、横向到边的原则，建立“四级联动、双层预警”防范化解因病返贫致贫监测机制，强化三重制度综合保障效能，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。坚持市、旗县、乡镇、嘎查村四级联动，分类健全因病致贫风险和因病返贫风险监测机制，做好高额费用监测预警。重点做好农村牧区低收入人口和脱贫人口（含脱贫不享受政策人员）中高额医疗费用负担患者监测预警。加强与防止返贫监测平台、低收入人口动态监测平台的信息共享，及时推送高额医疗费用患者个人信息，将核查认定后符合医疗救助条件的及时纳入医疗救助范围，充分发挥监测预警主动性，形成闭环管理。

（五）完善医保支付管理。按照《内蒙古自治区DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，全面推进支付方式改革，2023年将全部符合条件的开展住院服务的医疗机构纳入DIP付费范围，落实属地责任，强化政策宣传，积极引导医疗机构合理控费，规范诊疗。进一步做好谈判药品“双通道”管理，将符合条件的二级及以上公立医疗机构和定点零售药店纳入“双通道”管理范围，出台准入退出机制。

（六）强化医保基金监督管理。深入开展医保领域打击欺诈骗保专项整治，加强部门信息数据共享和联合执法。持续加大典型案例曝光力度。全面推进医保智能监管、举报投诉管理、行政监管执法、场景监控系统的应用，做实基金常态化监管。做好医保基金监管综合评价。开展医保反欺诈大数据监管试点。结合开展医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动，加强监管队伍和监管能力建设。提高医保基金管理水平，强化基金预算管理，医保部门定期开展医保基金运行分析，做好风险预警监测，防范基金运行风险。全面实施医保基金预算绩效管理，合理确定绩效目标，做好绩效运行监控，按照预算绩效管理要求，科学开展绩效评价，切实强化结果应用，深入开展医保转移支付资金绩效评价，提升医保基金使用效益。

（七）提升经办管理服务水平。健全医保经办服务体系，大力推进服务下沉，不断提高基层医保服务站（点）覆盖率，加大基层医保服务站（点）工作人员培训力度，提升基层医保服务水平。全面落实医保经办政务服务事项清单和操作规范，持续深化标准化规范化建设。落实基本医保参保管理经办规程，做好参保缴费动员，创新宣传方式，拓展宣传渠道，调动群众参保缴费积极性。进一步加强居民医保缴费数据上传至国家医保信息平台工作，扎实抓好医保经办业务数据上传入库。利用重复参保弹窗提示功能，对参保人员跨省流动、参保险种变更、跨区域参保缴费等信息进行核实，预防重复参保。积极参与推进“出生一件事”联办。落实异地就医结算，进一步扩大异地就医两定机构覆盖范围，持续做好政策宣传和业务培训，强化跨区域业务协同，加强对跨省协同平台的推广应用，稳步提高住院费用跨省直接结算率。推进高血压、糖尿病等5种门诊慢特病费用跨省直接结算县域可及。强化两定机构协议管理，落实费用监测和审核结算。深入开展医保经办系统练兵比武活动，提升经办队伍能力，提高经办服务水平。

（八）深化医保信息平台和数据应用。要深挖应用场景，以业务促进医保信息平台应用和优化完善。持续深化医保电子凭证结算、移动支付、电子处方流转等便民服务应用，加快构建医保信息化惠民便民服务新生态。不断提升医保电子凭证激活率，在经办、结算等业务场景大力推广使用医保电子凭证，深入推进定点医疗机构电子凭证全流程应用，切实提高医药机构医保电子凭证使用率，将电子医保凭证便利性最大化。积极推进医保数据基础制度体系建设，规范医保数据应用模式，在确保医保数据安全的前提下，进一步挖掘医保数据价值，强化数据赋能医保管理、服务、改革能力。

（九）切实抓好组织实施。各嘎查村要切实提高政治站位，高度重视城乡居民医疗保障工作，强化组织保障、压实工作责任，确保各项政策措施落地见效。要按照“政府主导、部门协同、社会参与”的工作思路，充分发挥政府协调机制作用，健全完善参保缴费制度体系。强化部门联动，扎实做好医疗保险参保缴费工作。医保部门要加强统筹协调，抓好抓实医保参保、待遇落实和管理服务工作；财政部门要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位；税务部门要做好居民医保个人缴费征收工作，方便群众缴费，及时共享数据，确保参保人员按时享受待遇。要充分发挥各嘎查村、学校集中代收代办作用，广泛宣传动员，协助做好参保缴费工作。各部门间要联合开展动员部署、政策宣传、缴费辅导、风险防控等工作，加强部门联动和信息沟通，做实做细群众工作，针对群众关切，重点做好筹资和待遇政策宣传解读，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导群众预期。

解读人：宝斯日古冷

职务：副苏木达