奈曼旗医疗保障局2023年“双随机、一公开”抽查事项清单

序号

检查事项

检查内容

检查依据

备注

1

单位或个人是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇

1.定点医疗机构及其工作人员是否存在以下行为：为参保人员提供虚假发票；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；涉及定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保险待遇的行为；
2.定点零售药店及其工作人员是否存在以下行为：为参保人员虚开发票、提供虚假发票；涉及定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保险待遇的行为；
3.参保人员是否存在以下行为：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等倒买倒卖非法牟利；涉及参保人员的其他欺诈骗取医疗保险待遇的行为；
4.其他机构欺诈骗取医疗保险待遇的行为。

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2

医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的行为

1.定点医疗机构及其工作人员是否存在以下行为：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；挂名住院骗取医疗保障基金支出；挂床住院违规使用医疗保障基金；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出；通过免费接送、免费住院、免费吃住等方式诱导参保人员住院；涉及定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保险基金支出的行为；
2.定点零售药店及其工作人员是否存在以下行为：通过聚敛盗刷社保卡（医保卡），为参保人员套取现金；诱导参保人员违规使用医疗保障基金购买化妆品、生活用品；为参保人串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；涉及定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保险基金支出的行为。

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

3

定点医药机构是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇

1.分解住院、挂床住院；
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

4

医疗机构是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的行为

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
3.虚构医药服务项目；
4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

5

个人是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的行为

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
2.重复享受医疗保障待遇；
3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了第四十条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照第四条规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。