评估编号

老年人姓名

张明要

性别

男

年龄

83

身份证号

152326194010107411

民族

汉族

户籍地址

通辽市    奈曼  旗/县/区      苇莲苏   镇/场/街道      东奈  村/社区

评估原因

☑首次评估       □常规评估      □即时评估 

□因对评估结果有疑问进行的复评      □其他

文化程度

□文盲   ☑小学    □初中    □高中/技校/中专

□大学专科及以上   □不详

居住情况(可多选)

□独居  □与配偶居住  ☑与子女居住  □与父母居住  □与兄弟姐妹居住  □与其他亲属居住     □与非亲属关系的人居住     □养老机构

婚姻状况

□未婚    ☑已婚   □丧偶     □离婚   

是否持残疾人证

☑否 □是

残疾等级

□一级   □二级   □三级   □四级

残疾类别

□视力  □听力  □言语  ☑肢体  □智力  □精神  □多重（可多选）

医疗费用支付(可多选)

□城镇职工基本医疗保险  ☑城乡居民基本医疗保

□自费  □企业补充保险  □医疗救助      □大病保险

经济来源(可多选)

☑退休金/养老金  ☑子女补贴   □亲友资助   □国家普惠型补贴   

□个人储蓄其他补贴

近30天内照护风险事件

跌倒

□无  ☑发生过1次  ☑发生过2次 □发生过3次及以上

走失

□无  □发生过1次  □发生过2次 □发生过3次及以上

噎食

☑无  □发生过1次  □发生过2次 □发生过3次及以上

自杀、自伤

☑无  □发生过1次  □发生过2次 □发生过3次及以上

昏迷

☑ 无   □ 有

特殊护理情况(可多选)

☑ 无   □透析   □尿管   □呼吸机   □其他

疾病诊断

(可多选)

□高血压病 ☑冠心病 □糖尿病 □肺炎 □慢性阻塞性肺疾病 □脑出血  □脑梗塞

☑尿路感染(30天内) □帕金森综合征  □慢性肾衰竭   □肝硬化 □消化性溃疡  □肿瘤  □截肢(6个月内) □骨折(3个月内)  □白内障  □青光眼 □骨质疏松症 □甲状腺功能减退症  □智力低下  □痴呆 □其他精神和行为障碍 □其他(请补充):                          

老年人的相关信息

监护人与老年人的关系

□本人 □配偶☑子女  □其他亲属  □雇佣照顾者  □村(社区)居民委员会工作人员     □其他             

监护人姓名

张国华

监护人电话

15144794238