2023年，奈曼旗医疗保障局始终坚决贯彻落实习近平总书记关于医疗保障重要讲话重要指示批示精神，按照中央、自治区、通辽市、奈曼旗委、政府的决策部署和要求，紧紧围绕以人民为中心的发展思想，全力推动我旗医疗保障事业高质量发展。现将2023年上半年工作总结和下半年工作计划报告如下：

一、上半年工作总结

（一）巩固完善基本医保制度

一是稳步推进参保扩面，全旗参保374936人，参保率97.19%。二是及时落实医保待遇，全旗享受待遇152800人次，基金支出15341万元，享受医疗救助19121人次，1256.96万元。旗内已进行职工医保普通门诊统筹结算的定点医药机构213家、99241人次、167.85万元。三是落实门特慢病保障机制，门特慢病享受待遇46201人次，基金支付2237.13万元。

（二）强化医疗保障基金监管

一是结合打击欺诈骗保宣传月活动，广泛宣传医疗保障基金监管的法律、法规及政策。二是通过日常检查等方式开展全覆盖检查，涉及违规基金65万元。通辽市打击欺诈骗保专项整治抽查复查旗人民医院、治安镇中心卫生院，共涉及230万元。聘请第三方检查医疗机构，目前已检查11家医疗机构，涉及违规基金40万元。三是完成往年定点医疗机构总额控费超限额费用清算工作。

（三）全力推进乡村振兴

一是全旗特殊群体61986人（特困 1957人、低保31955人、监测户1587人、脱贫享受政策18297人、重残6565人、优抚对象1625人），参保率达到了100%。二是继续落实贫困人口“三重保障”制度，实行“一站式”结算。三是对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施“一降一提一取消”倾斜支付政策（即：起付线降低50％，报销比例提高5个百分点，取消封顶线）。

（四）严格执行药品医用耗材带量采购工作

一是全旗25家公立医疗机构药品网上采购参与率100%，医用耗材网上采购参与率达95%以上，乡镇卫生院网采金额2400万元左右，13个批次1582种国家和省级集采药品执行进度均在100%，采购金额1992万元，网采率、配送率、结算率稳步提高。二是及时兑现“4+7”带量采购奖励政策，目前三个批次累计拨付结余留用奖励资金49.87万元。

（五）扎实推进医保支付方式改革

落实通辽市区域点数法总额预算和按病种分值付费改革工作各项安排，多措并举推进DIP支付方式改革。将辖区内能够开展住院治疗的定点医疗机构全部纳入到付费改革当中。目前，全旗35家医院已全部完成接口改造和编码贯标，住院患者全部开展了结算清单上传工作。在2022年DIP年终清算时，奈曼旗开展DIP支付方式改革的两家医院均受到扣款，旗人民医院主要原因是次均费用高，蒙医院属于康复治疗病人住院时间长等原因。现在旗人民医院已由2022年的次均费用6700元降到现在的6100元，蒙医院平均住院时间由9.16天降到现在的 8.45天。

（六）持续助力优化营商环境

一是全力推进基层医保服务站（点）建设，打造“15分钟医保服务圈”。建设16个苏木乡镇场（街道）基层医保服务站、381个嘎查村（社区）、金融、企业等基层医保服务点。目前所有基层医保服务站（点）统一挂牌，设立“中国医保 一生守护”服务标识，事项清单、手册发放到位。二是围绕旗2023年优化营商环境争优年工作安排及我局争优年重点任务，全力优化完善“异地住院联网定点医院苏木乡镇（街道）全覆盖”扩面工作，邀请工程师逐个乡镇进行系统处理，目前已经完成异地就医结算测试工作，四月上旬所有苏木乡镇卫生院以及民营医院异地结算工作正式运行。三是开展“跨省异地就医直接结算政策集中宣传月”、“基层医保服务站（点）建设宣传”活动，通过召开宣传启动会议、发放海报、推送短视频等多种方式大力宣传异地就医直接结算和基层医保服务站（点）建设相关政策，提高参保群众政策知晓度。四是提升12345政务服务便民热线办理工作质效，共受理12345热线工单212件，回复率、办结率、满意率均达到100%，多为问题解答和政策咨询类，涉及异地就医、医保报销、门特慢病、医保关系转移、暂停医保、生育保险、医保电子凭证等方面，针对高频问题进行了大力宣传，及时更新知识库，提升服务质量，降低群众拨打12345平台频次。五是加大异地就医服务，提高异地就医直接结算率。截至目前，全旗参保人员异地就医结算36618人次，发生医疗费总额12438.81万元，直接报销6211.4万元（其中基本医疗保险基金5196.24万元，大病医疗保险基金699.27万元，医疗救助资金315.88万元）。

二、存在的问题

各项工作推进的同时，还存在医疗救助基金缺口较大、医保部门专业技术人员职称不能评聘、监管能力建设资金不足、医保经办队伍的工作能力和业务素质还有待提升等问题，需要在今后工作中下大力加以解决。

三、下半年工作安排  

（一）打响全民参保攻坚战，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

一要继续实施全民参保计划，确保重点人群全覆盖；二要进一步完善统一的城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助制度，全面助力乡村振兴战略全面推进。

（二）重点推进医保支付方式改革，促进医疗资源合理配置。

一要以福建三明医改经验为指导，积极推动医疗、医保、医药“三医联动”，充分发挥好医保的撬动作用；二要加快推进区域点数法总额预算和按病种分值付费结算（DIP）支付方式改革工作；三要推进实施门诊慢性病和门诊特殊用药的“双通道”管理，方便群众用药需求。

（三）加强医保基金监管，提高基金使用管理安全性和有效性。

一要持续保持打击欺诈骗保高压态势，推进日常监管全覆盖；二要创新基金监管方式，确保基金运行安全平稳，守好群众的“看病钱”；三要进一步规范经办机构内控管理，提升医疗保障经办服务能力和水平。

（四）常态化、制度化推进药品耗材集中带量采购，不断扩大集采覆盖品种，切实减轻群众看病就医负担。

一要全面开展国家“4+7”药品集采和高值医用耗材集采工作，降低药品和高值医用耗材价格，全面兑现奖励政策；二要配合上级部门开展药品、高值医用耗材管理及使用现状监测，进一步理顺议价制度机制，综合治理价格虚高、过度使用问题；三要规范管理定点医疗机构网采药械资金支付行为，切实减轻群众就医负担。

（五）优化医疗保障服务，提高服务质量和效率。

一要推行不见面办，以信息化为支撑，进一步优化营商环境，引入微信、支付宝等第三方加快推进医保电子凭证激活推广工作；二要推进基层医保服务站（点）建设，构建旗县、苏木乡镇场（街道）、嘎查村（社区）医保经办服务一体化格局，提升政务服务事项“网上办”“掌上办”能力，规范经办管理服务；三要优化异地就医结算，使参保群众就近享受优质便捷高效的医疗保障服务，持续提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。