截瘫残疾人暖康护理包受助人申请
发布日期：2023-05-22
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| 附件4 | ||||||
| 截瘫残疾人暖康护理包项目受助人申请表 | ||||||
| 姓名 | 王成维 | 性别 | 男 | 民族 | 汉 |  照片 |
| 身份证号 | 152326199106237379 | 出生年月 | 1991,06,23 | |||
| 残疾人证号 | 15232619910623737942 | 联系电话 | 13848554196 | |||
| 监护人姓名 | 王召兴 | 联系电话 | 18247541259 | 邮政编码 | 028325 | |
| 家庭详细住址 | 内蒙古自治区通辽市奈曼旗苇莲苏乡新庙村 | |||||
| 家庭经济状况 | R低保户 ¨低收入家庭 ¨其他 | |||||
| 享受医疗保险情况 | ¨享受城镇职工基本医疗保险 R享受城乡居民基本医疗保险 ¨享受医疗救助 ¨享受其他保险 ¨无医疗保险 | |||||
| 受助人或监护人申请 | 本人（或我的被监护人）基本情况如上，保证属实。对“大爱北疆、助康圆梦”——脊髓损伤截瘫残疾人暖康护理包项目已全部了解。申请获得此项目的救助。 申请人签字： 年 月 日 |
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| 盟市或旗县（市区）肢残人协会审核意见 | 审核人签字： 年 月 日 |
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| 说明：此表由盟市或旗县（市、区）审核机构的肢残人协会保存，审核后至少留存5年。审核人对受助人是否为受助对象负责。 | ||||||