为深入贯彻落实国务院推进简政放权、放管结合、优化服务改革会议精神，根据旗政府、通辽市医疗保障局有关2023年度“双随机一公开”监管工作要求，为规范医疗保障基金监督检查行为，创新医疗保障基金监管方式，适应医疗保障改革实际，持续做好基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医疗保障基金安全，营造全社会关心、关注医疗保障基金监管工作的良好氛围，结合我旗实际，制定本方案。
一、总体目标
通过运用随机抽取监管对象，随机选派稽核人员，全面公开随机抽查工作流程的抽查方式，坚决杜绝执法不公、执法不严、执法扰民和随意执法等问题，切实转变监管理念，创新监管方式，规范监管行为，提高监管效能，营造公平合理的发展环境，全面促进我旗医疗保障工作持续健康发展。
二、基本原则
（一）公正高效。坚持公正、公平、文明执法 ，提升监管效能，减轻监管对象负担，优化医疗保障发展环境。
（二）公开透明。公开“双随机、一公开”监管工作的各项规定和工作制度，实行阳光执法，接受社会监督。
三、检查内容
（一）定点医疗机构
重点检查医疗服务行为、医保政策落实情况，医疗服务协议履行情况，总额预算管理等情况；检查是否分解收费、超标准收费、重复收费、套取项目收费、不合理诊疗和虚记、多记串换药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用、无医嘱无报告无记录收费、住院指征把关不严，降低住院标准、诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷医保卡等违法违规行为。
（二）定点零售药店
重点检查定点药店的进销存台账，是否存在串换药品、物品、刷卡变现套取基金的行为；是否聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等；是否做到明码标价、价签是否完整；执业药师在岗情况。
四、组织实施
（一）建立“一单两库”
1、制定随机抽查事项清单。根据法律、法规、规章的规定及权力清单，对法律、法规、规章规定的检查事项，认真编制随机抽查事项清单，逐项明确抽查主体、抽查依据、抽查内容、随机抽查的比例和频次、抽查方式及要求等内容，并实行动态调整。
2、建立随机抽查对象库。建立被监管对象的主体信息库，并实行动态调整。
3、建立执法检查人员名录库。建立执法检查人员名录库，并实行动态调整。
（二）名单抽取
1、采取系统随机抽取方式，从旗内定点医药机构名单中确定被检查对象。
2、原则上从旗内执法人员名单中随机抽取检查人员组成检查组。
（三）检查方式
检查组采取实地检查方式，今年将在内部检查全覆盖的基础上随机抽取检查对象进行专项检查。
（四）结果公示
检查组在检查完成后，原则上在20个工作日内将检查结果在政府门户网站及时公布。
（五）后续处理
对随机检查中发现的重大问题，检查组及时报旗医疗保障部门，由医疗保障部门跟进调查。医疗保障部门调查后，依法依规做出处理。
五、工作要求
各“两定”机构要高度重视，全面配合“双随机一公开”检查工作。检查组在检查工作中，要注重服务与监管相统一，检查工作中要廉洁执法，依法行政。做好检查结果的公示，并纳入机构社会信用记录，促进定点医药机构形成诚信自律的氛围。
奈曼旗医疗保障局
2023年3月6日
2023清单.xls