填表单位（盖章）:

序号

姓名

性别

出生年月

民族

公民身份号码

家庭详细地址

婚姻状况

家庭类型（死亡或伤残）

退出原因

死亡日期

备注

1

赵桂薪

女

1942.07

汉

152326********0020

福兴社区

丧偶

伤残

死亡

2023.01.29

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        负责人：  罗红玲  填报人：张美秋