2022年，在旗委、政府坚强领导和上级业务部门的悉心指导下，奈曼旗医疗保障局始终突出党建引领、政治统领，深刻感悟“两个确立”，坚定践行“两个维护”，坚决贯彻落实习近平总书记的重要讲话重要指示批示精神，全面贯彻落实中央、自治区、通辽市、奈曼旗委、政府的决策部署和要求，紧紧围绕以人民为中心的发展思想，着力固根基、扬优势、补短板、强弱项，全力推动医疗保障事业高质量发展。现将2022年工作总结和2023年工作计划报告如下：

一、2022年工作总结

（一）基本医保制度进一步巩固完善

一是稳步推进参保扩面。2022年，全旗城镇职工基本医疗保险参保人数达到22975人，城乡居民基本医疗保险参保人数达到357163人，参保率均在95%以上，基本医疗保险基金收入分别完成9042万元、18277万元。截至目前，2023年城乡居民基本医疗保险缴费已完成92132人。二是医保待遇水平稳步提高。全旗城镇职工基本医疗保险享受待遇6747人次，基金支出7707万元，职工基本医疗保险基金累计结余29166万元；城乡居民基本医疗保险享受待遇102450人次，基金支出26084万元，城乡居民基本医疗保险基金累计结余7647万元。三是全旗医疗救助门诊和住院费用补偿在市域内全部实现“一站式”结算，2022年，共救助低收入人群24979人次，总费用10432.23万元，合规费用8888.93万元，基本医疗保险基金支付6151.32万元，医疗救助基金支付1735.41万元。四是落实“两病”门诊用药保障机制，城乡居民门诊“两病”共备案16771人，享受待遇12837人次，总费用542.82万元，合规费用476.33万元，基本医疗保险基金支付302.66万元。五是疫情防控工作有效推进。为积极做好全旗新冠疫苗接种工作，自开展疫苗接种工作以来，统筹基金共拨付2385万元，用于接种新冠疫苗，同时，为缓解各医疗机构基金压力，预拨付统筹基金6254万元，有效支持医疗机构应对疫情防控。

（二）医疗保障基金监管持续强化

一是启动打击欺诈骗保维护基金安全仪式，广泛宣传医疗保障基金监管的法律、法规及政策，欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道和举报奖励办法，鼓励社会监督。二是加强医保基金预算管理，科学编制预算，强化支出责任，合理确定绩效指标，通过基金运行分析等措施，城乡居民基本医疗保险基金实现当期结余。三是通过医保基金智能审核系统进行日常稽核工作，共涉及20.85万元。四是通过日常检查、专项整治、内控检查、“双随机一公开”、智能监控等方式开展医保基金全覆盖检查，全方位加强医保基金监管，规范了定点医药机构服务行为和医保经办服务，共涉及36家医疗机构、165家药店，涉及违规基金140万元。

（三）乡村振兴有效衔接

一是制定了《奈曼旗巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》，建立困难群体参保台账，确保困难群体参保全覆盖。低收入人口64538人，参保64520人，死亡16人，其他2人，参保率100%。二是对符合条件的困难人员给予人均50元的定额资助，特困人员实行全额资助，全旗资助参保57548人，共计3572120元。三是落实贫困人口“三重保障”制度，旗域内“一站式”结算。四是对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施“一降一提一取消”倾斜支付政策（即：起付线降低50％，报销比例提高5个百分点，取消封顶线）。

（四）药品医用耗材带量采购工作成效显著

严格执行国家、自治区、通辽市关于医疗服务项目价格管理的规定。一是认真做好药品耗材采购工作。全旗基层公立医疗机构2022年药品网采金额7109.03万元，耗材网采金额3386.91万元，25家公立医疗机构药品网上采购和医用耗材网上采购参与率均为100%。二是推进“4+7”带量采购和高值医用耗材集采工作。组织开展6批次国家药品集采217个品种，采购金额1200万余元。三是兑现三批“4+7”带量采购奖励资金49.38万元，结算率100%。

（五）医保支付方式改革扎实推进

一是完善医疗服务价格管理。推进国家谈判药品落地实施，54种门诊特殊用药和门诊特慢病用药实行双通道管理，全旗开通4家双通道药店。二是持续推进医保支付方式改革。制定了总额控制方案，分类细化了不同控制重点的总额控制目标，不断完善总额控制下的多元复合型付费方式，深入推进DIP医保支付方式改革工作，举办4次培训，并定期推进DIP医保支付方式工作，目前各项工作任务正在有序推进。

（六）医疗保障管理服务持续优化

一是持续推动医保服务下沉，本着“应下尽下、能下均下”原则，推动医保服务事项下沉，将单位参保登记、门特慢病认定备案等12项事权下沉在苏木乡镇场、街道办理。二是深化医保服务“最多跑一次”改革，全面落实医保经办窗口服务“综合柜员制”，推动医保服务“一窗口受理，一站式服务，一单制办结”。全旗各苏木乡镇医保服务窗口也陆续推进综合柜员制。三是优化办事流程。精简报销材料，缩短报销实限，医疗费用零星报销在20个工作日内完成。全面使用OCR医保零星报销智能审核系统，优化审核模式，提升医保审核工作的效率与准确率，为各苏木乡镇、街道和经办大厅配备OCR28台。截至目前，医保电子凭证激活率、OCR使用率居全市前列。四是加大异地就医服务，提高异地就医直接结算率，截至目前，全旗参保人员异地就医结算20676人次，发生医疗费总额12826.85万元，直接报销6988.84万元（其中基本医疗保险基金5767.59万元，大病医疗保险基金687.28万元，医疗救助资金223.84万元）。

（七）国家医保信息平台应用进一步深化

一是奈曼旗91家定点医疗机构、165家定点药店全部在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护系统赋码成功，严格落实“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的总体要求，维护机构人员信息及目录信息；二是奈曼旗36家医院全部完成接口改造，能够正常完成职工居民门诊住院医保结算，完成购销存结构改造及医保电子凭证接口改造，目前医保局正在全力督导完成其余的接口改造工作。

二、存在的问题

各项工作完成的同时，还存在很多问题：医疗救助基金缺口较大；城乡居民医疗保险基金支出还有风险；全民参保工作进度缓慢；DIP医保支付方式改革工作还有待加强；电子医保凭证激活率偏低；医保基金监管还不到位；医保经办队伍的工作能力和业务素质还有待提升等，这些问题还需要在今后工作中下大力加以解决。

三、2023年工作安排  

（一）完善制度体系建设，巩固扩大全民基本医保制度改革成果。

一要继续实施全民参保计划。做好2023年基本医疗保险缴费工作，全面摸清底数，搞好政策宣传，加大扩面力度，确保重点人群全覆盖，参保率达到100%；二要进一步完善统一的城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助制度。坚持“保基本”和“收支平衡、略有结余”的底线，加强政策执行和基金运行的跟踪分析研判，提高运行质量，实现医保制度的可持续发展。

（二）重点推进医保支付方式改革，促进医疗资源合理配置。

认真贯彻落实自治区、通辽市《区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案》和《结算办法》要求，加快推行总额预算下的多元复合式医保支付方式。一要以福建三明医改经验为指导，积极推动医疗、医保、医药“三医联动”，充分发挥好医保的撬动作用；二要根据总额控制管理要求，科学合理确定总额控制目标，细化和完善医疗服务协议相关内容，兑现“结余留用，合理超支分担”政策；三要加快推进DIP医保支付方式改革工作，认真总结二级医院DIP支付方式改革成果、经验，逐步向一级医疗机构延伸；四要建立完善门诊慢性病和门诊特殊用药管理制度，优化高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理，满足参保人员日常门诊就医需求，推进实施门诊慢性病和门诊特殊用药的“双通道”管理，方便群众用药需求。

（三）加强医保基金监管，提高基金使用管理安全性和有效性。

织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。一要持续保持打击欺诈骗保高压态势，推进日常监管全覆盖；二要创新基金监管方式，充分利用大数据、智能审核监控、聘请第三方稽核监管、双随机一公开、成立审核专家组等手段，健全完善网上审核与现场监督相结合，完善社会监督制度和投诉举报制度，努力实现基金监管法制化和规范化，加强医疗保障基金运行分析，确保基金运行安全平稳；三要进一步规范经办机构内控管理，健全内控内审制度，用制度管人管事，提升医疗保障经办服务能力和水平。

（四）精准落实医疗保障政策，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

一要全面落实《奈曼旗巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》，建立防范和化解因病致贫返贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制和精准帮扶机制。二要落实医疗保障和医疗服务高质量协同发展，整体提升农村牧区医疗保障水平，依托统一的医疗保障经办管理体系，重点加强农村牧区医保经办能力建设，大力推进服务下沉，全面提升参保人员在市域范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务水平，助力乡村振兴战略全面推进。

（五）推进药械供应保障机制建设，切实减轻群众看病就医负担。

增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。一要全面开展国家“4+7”药品集采和高值医用耗材集采工作，降低药品和高值医用耗材价格，全面兑现奖励政策；二要配合上级部门开展药品、高值医用耗材管理及使用现状监测，进一步理顺议价制度机制，综合治理价格虚高、过度使用问题；三要规范管理定点医疗机构网采药械资金支付行为，开展配送企业监管，严厉打击配送不规范及挂靠行为，让群众能够用得上质量好、价格低的药品耗材，切实减轻群众就医负担。

（六）优化医疗保障服务，提高服务质量和效率。

     一要持续推行不见面办，完善经办大厅自助查询功能，进一步优化营商环境，加快推进医保电子凭证激活推广工作。二要加快推进医保服务事项下沉“就近办”工作，确保各苏木乡镇场、街道接的住、管的好，并向社区、嘎查村延伸。