| 失能等级评估申请表 | ||||
| 评 估 对 象 基 本 信 息 | 姓名 | 张永芬 | 身份证号 | 15232619481204044X |
| 性别 | 女 | 年龄 | 74 | |
| 民族 | 汉 | 联系电话 | 15134706434 | |
| 失能时间（月） | 是否经过康复治疗 | 口是，治疗月数 月 þ否 |
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| 保障方式 | 口职工基本医疗保险 þ城乡居民基本医疗保险 □特困供养 þ最低生活保障 □其他 | |||
| 文化程度 | 口文盲 þ小学 口中学（含中专） 口大学（含大专）及以上 | |||
| 居住状况 | 口独居 þ与配偶/伴侣居住 | |||
| 口与子女居住 □与父母居住 | ||||
| 口与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 | ||||
| 口与非亲属关系的人居住 口养老机构 | ||||
| □医院 | ||||
| 居住地址 | 内蒙古自治区通辽市 奈曼 县/旗 大沁他拉 镇/乡/苏木 刘家堡 村 |
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| 照护者 | 当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料： 口配偶 口子女 □亲友 □保姆 □护工 口医疗人员 □没有任何人 口其他 | |||
| 申请人相关信息 | 姓名 | 刘守贵 | 与评估对象关系 | 口配偶 口子女 口雇佣照护者 □本人 □其他亲属 口其他 |
| 联系电话 | 15134706434 | 身份证号 | 152326195101030418 | |
| 联系地址 | 内蒙古自治区通辽市 奈曼 县/旗 大沁他拉 镇/乡/苏木 刘家堡 村 |
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| 承诺事项 | 以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。 | |||
| 申请人（签字）： 年 月 日 | ||||
| 失能等级评估申请表 | ||||
| 评 估 对 象 基 本 信 息 | 姓名 | 宋秀凤 | 身份证号 | 152326194707020420 |
| 性别 | 女 | 年龄 | 75 | |
| 民族 | 汉 | 联系电话 | 13948556597 | |
| 失能时间（月） | 是否经过康复治疗 | 口是，治疗月数 月 þ否 |
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| 保障方式 | 口职工基本医疗保险 þ城乡居民基本医疗保险 □特困供养 þ最低生活保障 □其他 | |||
| 文化程度 | 口文盲 þ小学 口中学（含中专） 口大学（含大专）及以上 | |||
| 居住状况 | 口独居 þ与配偶/伴侣居住 | |||
| 口与子女居住 □与父母居住 | ||||
| 口与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 | ||||
| 口与非亲属关系的人居住 口养老机构 | ||||
| □医院 | ||||
| 居住地址 | 内蒙古自治区通辽市 奈曼 县/旗 大沁他拉 镇/乡/苏木 刘家堡 村 |
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| 照护者 | 当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料： þ配偶 口子女 □亲友 □保姆 □护工 口医疗人员 □没有任何人 口其他 | |||
| 申请人相关信息 | 姓名 | 罗纪洋 | 与评估对象关系 | 口配偶 口子女 口雇佣照护者 □本人 □其他亲属 口其他 |
| 联系电话 | 13948556597 | 身份证号 | 152326194702120414 | |
| 联系地址 | 内蒙古自治区通辽市 奈曼 县/旗 大沁他拉 镇/乡/苏木 刘家堡 村 |
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| 承诺事项 | 以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。 | |||
| 申请人（签字）： 年 月 日 | ||||
| 失能等级评估申请表 | ||||
| 评 估 对 象 基 本 信 息 | 姓名 | 高淑芹 | 身份证号 | 152326195204010428 |
| 性别 | 女 | 年龄 | 70 | |
| 民族 | 汉 | 联系电话 | 15947356565 | |
| 失能时间（月） | 是否经过康复治疗 | 口是，治疗月数 月 þ否 |
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| 保障方式 | 口职工基本医疗保险 þ城乡居民基本医疗保险 □特困供养 þ最低生活保障 □其他 | |||
| 文化程度 | 口文盲 þ小学 口中学（含中专） 口大学（含大专）及以上 | |||
| 居住状况 | 口独居 þ与配偶/伴侣居住 | |||
| 口与子女居住 □与父母居住 | ||||
| 口与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 | ||||
| 口与非亲属关系的人居住 口养老机构 | ||||
| □医院 | ||||
| 居住地址 | 内蒙古自治区通辽市 奈曼 县/旗 大沁他拉 镇/乡/苏木 刘家堡 村 |
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| 照护者 | 当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料： þ配偶 口子女 □亲友 □保姆 □护工 口医疗人员 □没有任何人 口其他 | |||
| 申请人相关信息 | 姓名 | 李双山 | 与评估对象关系 | 口配偶 口子女 口雇佣照护者 □本人 □其他亲属 口其他 |
| 联系电话 | 15947356565 | 身份证号 | 152326195509210412 | |
| 联系地址 | 内蒙古自治区通辽市 奈曼 县/旗 大沁他拉 镇/乡/苏木 刘家堡 村 |
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| 承诺事项 | 以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。 | |||
| 申请人（签字）： 年 月 日 | ||||
| 失能等级评估申请表 | ||||
| 评 估 对 象 基 本 信 息 | 姓名 | 刘翠花 | 身份证号 | 152326195601120428 |
| 性别 | 女 | 年龄 | 66 | |
| 民族 | 汉 | 联系电话 | 15047855183 | |
| 失能时间（月） | 是否经过康复治疗 | 口是，治疗月数 月 þ否 |
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| 保障方式 | 口职工基本医疗保险 þ城乡居民基本医疗保险 □特困供养 þ最低生活保障 □其他 | |||
| 文化程度 | 口文盲 þ小学 口中学（含中专） 口大学（含大专）及以上 | |||
| 居住状况 | 口独居 þ与配偶/伴侣居住 | |||
| 口与子女居住 □与父母居住 | ||||
| 口与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 | ||||
| 口与非亲属关系的人居住 口养老机构 | ||||
| □医院 | ||||
| 居住地址 | 内蒙古自治区通辽市 奈曼 县/旗 大沁他拉 镇/乡/苏木 刘家堡 村 |
|||
| 照护者 | 当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料： þ配偶 口子女 □亲友 □保姆 □护工 口医疗人员 □没有任何人 口其他 | |||
| 申请人相关信息 | 姓名 | 刘恩德 | 与评估对象关系 | þ配偶 口子女 口雇佣照护者 □本人 □其他亲属 口其他 |
| 联系电话 | 15047855183 | 身份证号 | 152326195209190413 | |
| 联系地址 | 内蒙古自治区通辽市 奈曼 县/旗 大沁他拉 镇/乡/苏木 刘家堡 村 |
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| 承诺事项 | 以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。 | |||
| 申请人（签字）： 年 月 日 | ||||
| 失能等级评估申请表 | ||||
| 评 估 对 象 基 本 信 息 | 姓名 | 罗纪海 | 身份证号 | 152326195005130419 |
| 性别 | 男 | 年龄 | 72 | |
| 民族 | 汉 | 联系电话 | 13847579205 | |
| 失能时间（月） | 是否经过康复治疗 | 口是，治疗月数 月 þ否 |
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| 保障方式 | 口职工基本医疗保险 þ城乡居民基本医疗保险 □特困供养 þ最低生活保障 □其他 | |||
| 文化程度 | 口文盲 þ小学 口中学（含中专） 口大学（含大专）及以上 | |||
| 居住状况 | 口独居 þ与配偶/伴侣居住 | |||
| 口与子女居住 □与父母居住 | ||||
| 口与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 | ||||
| 口与非亲属关系的人居住 口养老机构 | ||||
| □医院 | ||||
| 居住地址 | 内蒙古自治区通辽市 奈曼 县/旗 大沁他拉 镇/乡/苏木 刘家堡 村 |
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| 照护者 | 当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料： þ配偶 口子女 □亲友 □保姆 □护工 口医疗人员 □没有任何人 口其他 | |||
| 申请人相关信息 | 姓名 | 刘凤芝 | 与评估对象关系 | þ配偶 口子女 口雇佣照护者 □本人 □其他亲属 口其他 |
| 联系电话 | 13847579205 | 身份证号 | 152326195106200420 | |
| 联系地址 | 内蒙古自治区通辽市 奈曼 县/旗 大沁他拉 镇/乡/苏木 刘家堡 村 |
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| 承诺事项 | 以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。 | |||
| 申请人（签字）： 年 月 日 | ||||
| 失能等级评估申请表 | ||||
| 评 估 对 象 基 本 信 息 | 姓名 | 孙洪贵 | 身份证号 | 152326195612300416 |
| 性别 | 男 | 年龄 | 66 | |
| 民族 | 汉 | 联系电话 | 15750489125 | |
| 失能时间（月） | 是否经过康复治疗 | 口是，治疗月数 月 þ否 |
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| 保障方式 | 口职工基本医疗保险 þ城乡居民基本医疗保险 □特困供养 þ最低生活保障 □其他 | |||
| 文化程度 | 口文盲 þ小学 口中学（含中专） 口大学（含大专）及以上 | |||
| 居住状况 | 口独居 þ与配偶/伴侣居住 | |||
| 口与子女居住 □与父母居住 | ||||
| 口与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 | ||||
| 口与非亲属关系的人居住 口养老机构 | ||||
| □医院 | ||||
| 居住地址 | 内蒙古自治区通辽市 奈曼 县/旗 大沁他拉 镇/乡/苏木 刘家堡 村 |
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| 照护者 | 当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料： þ配偶 口子女 □亲友 □保姆 □护工 口医疗人员 □没有任何人 口其他 | |||
| 申请人相关信息 | 姓名 | 肖凤芝 | 与评估对象关系 | þ配偶 口子女 口雇佣照护者 □本人 □其他亲属 口其他 |
| 联系电话 | 15750489025 | 身份证号 | 152326195708180420 | |
| 联系地址 | 内蒙古自治区通辽市 奈曼 县/旗 大沁他拉 镇/乡/苏木 刘家堡 村 |
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| 承诺事项 | 以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。 | |||
| 申请人（签字）： 年 月 日 | ||||