根据相关要求，现将奈曼旗医疗保障局“十四五”工作总结和“十五五”工作计划汇报如下：
一、“十四五”期间主要工作成效
奈曼旗医疗保障局“十四五”期间，在旗委、政府的坚强领导及上级业务部门的精心指导下，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医药机构监管为核心，以保障基金安全运行为重点，扎实推进各项工作，稳步提高待遇水平，强化管理和服务，进一步巩固医疗保障成果，较好地完成了上级下达的各项目标任务，同时又保障了全旗广大参保对象的基本医疗需求。
（一）全民医保体系持续完善，参保扩面成效显著
参保覆盖率稳步提升。“十四五”期间，奈曼旗坚持“应保尽保”原则，通过政策宣传、部门联动、优化缴费渠道等方式，推动基本医疗保险参保率稳定在95%以上。2024年，全旗城镇职工基本医疗保险参保人数达到3.41万人，城乡居民基本医疗保险参保人数达到33.94万人，整体参保率为96.3%。
特殊群体保障全面覆盖。落实困难群众资助参保政策，全旗特困、孤儿（含事实无人抚养）、低保、正常脱贫户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发困难户、优抚对象、重残等特殊缴费群体历年参保率均为100%，实现“动态清零”目标。
（二）医保待遇水平稳步提高，群众就医负担有效减轻
报销比例与范围双扩展。职工医保住院政策范围内最高报销比例提升至94%，城乡居民住院最高报销比例达95%，门诊慢性病病种增至43种，涵盖高血压、糖尿病等常见病，门诊特殊用药和门诊特慢病用药实行双通道管理。
多层次保障体系初步建成。落实贫困人口城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”政策，且实现“一站式”结算，重特大疾病患者实际报销比例达90%以上。
（三）医保服务效能全面优化，群众获得感显著增强
“15分钟医保服务圈”全域覆盖。深化医保服务“最多跑一次”改革，全面落实医保经办窗口服务“综合柜员制”，推动医保服务“一窗口受理，一站式服务，一单制办结”；持续推动医保服务下沉，按照“十到位”标准建设了16个苏木乡镇场（街道）基层医保服务站、381个嘎查村（社区）基层医保服务点；积极开展“医保+银行+N”一体化服务网点建设，将12项医保高频经办服务事项下放到农合行下辖的33家医银一体化网点，为参保群众提供“就近办、一次办”的医保业务服务。同时，在2家参保人数超千人的企业建设了医保服务站，让群众和企业真正享受到“进一家门，办两家事”，真正把医保经办“15分钟服务圈”的触角延伸到群众的每个角落，不断展现医保便民惠民新成效。
数字化转型加速推进。进一步深化推动国家医保信息平台应用，全旗所有两定机构全部在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护系统赋码成功。严格落实“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的总体要求，完成机构人员信息及目录信息维护和职工、居民门诊、住院医保结算；完成了药品耗材的“购、销、存”、医保电子凭证、电子医保处方流转等接口改造工作；研发开通了医疗保险报销进度查询功能，参保群众通过登录“奈曼旗医疗保障局”微信公众号，按流程操作即可查询到所交办事件的办理进度及结果。在服务热线中开通智能分机功能，群众可通过语音提示或按键选择，直接接入到所需的业务部门或服务模块，大大减少了群众咨询等待时间，为群众提供更有针对性的服务，使服务更加精准、高效。
医疗保障脱贫攻坚持续深化。制定了《奈曼旗巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》，建立困难群体参保台账，确保困难群体参保全覆盖。对符合条件的困难人员给予定额资助，特困人员实行全额资助。扎实开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点工作，通过医疗保障乡村振兴预警监测系统，及时将监测到的医疗自付费用支出较大人员信息推送给民政及乡村振兴部门，2024年度共推送红色预警601人、橙色预警2018人、黄色预警4256人。
（四）基金监管高压态势持续巩固，安全防线更加牢固
多维度监管体系构建。通过制作宣传展板、发放宣传手册及海报、组织开展医保基金监管集中宣传月活动等方式，广泛宣传医疗保障基金监管的法律、法规及政策、欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道和举报奖励办法，鼓励社会监督；加强医保基金预算管理，科学编制预算，强化支出责任，合理确定绩效指标，通过基金运行分析等措施，城乡居民基本医疗保险基金实现当期结余；通过日常检查、“双随机、一公开”检查、智能审核、“挂床住院”突击检查、国家疑点线索核查、打击欺诈骗保专项稽核检查等方式，共对全旗定点医药机构医保基金使用情况开展全覆盖检查，2024年度，依法依规处理了204家机构，50家机构解除医保协议，4家医院暂停住院结算，暂停医师开具医保处方5人，共追回医保基金195万元，并接受了自治区飞检。
（五）重点改革任务扎实推进，三医联动成效初显
支付方式改革深化。落实通辽市区域点数法总额预算和按病种分值付费改革工作各项安排，多措并举推进DIP支付方式改革。住院医疗机构（除精神专科医院外）成功实现 DIP 支付方式全流程线上管理。全旗住院结算定点医疗机构医保结算清单匹配率、合格率均为100%。
药品集采常态化实施。严格执行国家、自治区、通辽市关于医疗服务项目价格管理的规定，认真做好药品耗材采购工作。全旗公立医疗机构药品网上采购和医用耗材网上采购参与率均为100%；推进“4+7”带量采购和高值医用耗材集采工作。其中药品组织开展了国家集采九个批次和省际联盟集采十四个批次共1056个品种，采购金额2753.92万元。医用耗材组织开展了35个批次带量采购，采购金额321.90万元。
二、“十五五”期间工作计划
（一）总体目标
围绕“公平医保、法治医保、智慧医保、协同医保”建设，到2030年基本建成覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度的多层次医疗保障体系，推动医保治理能力现代化，助力健康奈曼建设。
（二）重点任务与举措
坚持党的领导，思想政治建设彰显新气象。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，忠诚拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。全面贯彻习近平总书记关于党的建设的重要思想，深化模范机关建设，推动机关党建工作引领。把贯彻铸牢中华民族共同体意识主线作为重大政治任务，进一步增强贯彻落实主线的意识和自觉，扛牢政治责任，融入主责主业。在待遇保障、医药管理、基金监管、医保公共服务等方面充分体现贯彻主线要求，真正把贯彻主线贯穿于想问题、做决策、出政策、抓落实全过程，切实做到推动医保事业发展各项工作都紧紧围绕、永不偏离主线。
坚持普惠共享，全民参保工作打开新局面。一是参保机制有破有立。要持续推进激励约束机制，让连续缴费的群众受益；完善学生参保、特殊人群参保督查机制，破解“人户分离”参保难题，扎实推进机关、企事业单位职工参保扩面，确保职工依法参保、应保尽保，深入挖掘灵活就业人员参保扩面空间，全面拓宽提高参保率的新方法新途径。二是提前部署提早谋划。做好对历年参保缴费工作的统计归纳，总结经验做法，全力做好“十五五”期间参保工作，聚焦断保人员、未参保人员、城镇灵活就业人员、农村牧区外出务工人员、在校学生等重点人群，分析“未保”“断保”原因，拿出切实可行的办法措施，分阶段、分类别推进参保扩面工作，确保参保存量不减、稳中有增。三是人员底数摸细摸清。主动对接公安、民政、苏木乡镇场街道，做好全民参保核查系统信息维护和应用，利用大数据手段，形成精准到人的应参保人员清单、已参保人员清单、本地户籍外出人员和流入本地人员参保明细，实现参保“一人一档”，摸清底数，掌握实情，为精准参保动员提供依据。四是强化政策宣传引导。采用线上媒体宣传和线下入户走访等方式，确保每个嘎查村至少应该有1名医保政策明白人，做好政策宣讲，帮助群众算好个人缴费、财政补助和医保收益账，让群众听明白参保所得，想清楚不参保所失，算好“眼前账”“长远账”，提升参保积极性和主动性。
坚持综合施策，医疗保障待遇工作取得新突破。一是规范调整待遇政策。要清理存量，遏制增量，妥善做好门诊慢特病和门诊统筹政策衔接，逐步向实现“病种保障”到“费用保障”过渡，让门诊待遇更加公平普惠。完善大病保险和医疗救助待遇政策，回归医疗保障基础性本质，更好发挥医疗保障制度保大病、防致贫返贫功能。二是助力乡村振兴高质量发展。要发挥高额医疗费用患者动态预警监测作用，畅通部门信息共享渠道，提高医疗救助精准度，持续巩固提升医疗保障脱贫攻坚成果。三是落实落细其他保障待遇。做好城乡居民门诊统筹政策启动实施，提高普通门诊保障待遇。完善和落实生育支持措施，实现生育医疗费用即时结算和生育津贴“免申即享”。
坚持统筹兼顾，促进医疗资源合理配置。一要充分认识医保、医药在“三医联动”中的基础性作用，整合支付方式改革、集中带量采购、价格管理等措施，促进“三医联动”良性互动，充分发挥好医保的撬动作用；二要根据总额控制管理要求，科学合理确定总额控制目标，细化和完善医疗服务协议相关内容，兑现“结余留用，合理超支分担”政策；三要结合我旗基本医疗保险工作实际，进一步优化完善区域点数法总额预算和按病种分值付费结算（DIP）支付方式改革工作，提高医保基金使用效能，规范医疗服务行为；四要建立完善门诊慢性病和门诊特殊用药管理制度，优化高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理，满足参保人员日常门诊就医需求，推进实施门诊慢性病和门诊特殊用药的“双通道”管理，方便群众用药需求。五要按照内蒙古自治区医疗保障局印发的《定点医药机构医保结算分级管理办法（试行）》要求，依照各级别标准，将定点医药机构按医保基金结算服务类型划分为 A、B、C 三级（A级结算服务：可开展医保个人账户结算服务。B级结算服务：可开展医保个人账户、门诊统筹结算服务。C级结算服务：可开展医保个人账户、门诊统筹、门诊慢特病、 门诊特殊用药、居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药等结算服务），推动定点医药机构精细化管理。立足旗域内现有医保定点资源及医保基金收支情况，动态调整定点资源布局，结合公众健康需求、区域服务半径、服务人群数量、年龄结构、疾病谱、就医需求及流向、管理服务需要等因素，合理规划定点医药机构资源配置，促进医药市场和医疗保障服务协同、健康、可持续发展，为群众提供更加安全、可靠、方便、快捷的医疗保障服务。
坚持标本兼治，基金监督管理取得新成效。一是创新基金分析研判机制。用好医保数据赋能，按照“经办机构月分析、规划财务季分析”机制，全面系统分析基金运行情况，科学研判基金运行趋势，评估、预警安全风险隐患，确保基金安全、可持续。二是提升基金使用效能。要结合政策执行、基金筹集、管理和使用，全面实施绩效运行监控，科学开展预算绩效评价，进一步提升基金使用效益。三是持续提高非现场监管能力。常态化开展医保大数据监测、智能场景监控。注重线索核查，启用和优化智能审核模块，确保医疗机构违规提前预警、实时监测、全天候监管。四是巩固拓展现场监督检查成果。联合卫健、市场监管、公安等部门深入开展医保领域打击欺诈骗保专项治理，实现医保经办机构专项监督检查全覆盖。加强举报问题线索核查，加大典型案例曝光力度，强化警示震慑作用。完善定点医药机构协议管理，常态化开展日常经办核查，提高数据治理能力和水平。聚焦重点领域，专项检查DIP异常数据、门诊慢特病、门诊统筹等高发风险点，对数据异常、基金使用排名靠前的医药机构重点监控、高频稽核。加强医药机构政策法规宣传培训，注重整治结果的应用，健全基金使用内部管理制度，定期开展自查自纠，确保基金合理使用。五是落实内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度。建立相关人员“一医一档”，全面记录相关人员记分情况及遵守医保相关法律法规情况。充分运用医保信息系统，将相关人员暂停、终止资格状态与结算系统关联。完善内部控制制度，明确对定点医药机构相关人员记分管理、审核结算等岗位责任；建立完善风险防控机制，防范基金风险，接受各方监督。将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系等，对一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应惩处措施。
坚持高质量发展，医疗保障服务能力实现新提升。一是增强基层医疗保障服务能力。加强嘎查村（社区）基层医保服务点内涵建设，规范服务事项，完善培训考核，培养医保政策一村一个“明白人”。加强与金融机构、企业、医药机构合作，增加基层服务站点数量，打造基层服务示范站（点）。坚持分类管理、分步推进原则，在试点基础上启动实施嘎查村卫生室、学校卫生室医保定点管理，在医疗机构推广设立医保简易门诊，让农牧民群众就医用药更加便捷。二是提升公共服务规范化水平。以提升服务效能、优化营商环境为抓手，按照“只减不增”“最少必须”原则，进一步规范经办流程，精简办事材料，压缩办结时限，推动服务下沉。深入清理、整改与上级要求不一致的经办规则，对比通辽经办政务服务事项清单，规范统一我旗经办服务事项清单。三是推进医保服务数字化转型。充分利用互联网、大数据，深化信息平台经办应用，加强权限配置和业务培训，强化大数据赋能经办服务，推动更多医保服务“网上办”“掌上办”“视频办”，提高医保政务服务事项线上可办率，网厅业务网上办结率达到90%以上。持续推进医保码、医保电子票据、医保电子处方和医保移动支付、信用支付“三电子两支付”推广应用，变“群众跑腿”为“数据跑路”，医保码结算使用率达到50%以上。
持续巩固医疗保障脱贫攻坚成果，更好助力乡村振兴。一是全面落实《奈曼旗巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》，不断优化防范和化解因病致贫返贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制和精准帮扶机制。二是落实医疗保障和医疗服务高质量协同发展，整体提升农村牧区医疗保障水平，依托统一的医疗保障经办管理体系，重点加强农村牧区医保经办能力建设，大力推进服务下沉，全面提升参保人员服务水平，助力乡村振兴战略全面推进。三是积极吸收其他地区的经验和做法，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点工作，继续打造“横向全覆盖、纵向全链接、全旗一盘棋”的工作格局，确保参保群众就近享受到优质、便捷、高效的医疗保障服务，持续提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。
“十四五”期间，奈曼旗医疗保障事业在改革创新中稳步前行，“十五五”时期，奈曼旗医疗保障局将以更高站位、更实举措推动医保高质量发展，为全旗人民健康福祉提供坚实保障。